成大医院南化社区社区医学训练.DOC

ＰＧＹ１社區醫學訓練 家庭訪視報告 編 號 _________________ 病歷號碼　_____________________ 姓 名 _________________ 身份證字號 ____________________ 性 別 _____ 出生日期 ______________電 話 ________________ 婚 姻 _____ 教育程度 ______________職 業 ________________ 地 址 ____________________________________________________ 第一次家訪日期 _____________ 第二次家訪日期 _____________ 第三次家訪日期 _____________ 問 題 一 覽 表 ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ 主 訪 者 __________________ 協 訪 者 ___________________ 指 導 者 ________________