患者输血不良反应回报单.docVIP

桓台县人民医院 患者输血（不良）反应回报单 一、输血不良反应记录（由临床医师填写） 1.患者姓名 性别 年龄 民族 2.住院（门诊）号 科室 床号 3.婚否 孕 产 4.ABO血型 RhD血型 不规则抗体筛查 5.临床诊断 6.既往输血史 （无或有） 输血次数 次 7.本次输血时间自 年 月 日 时至 日 时 输用何种血液制剂名称（全称） 血型 血袋编号 输血量 8.本次输血反应 （无或有）（发热，过敏，溶血，细菌污染，血红蛋白尿，其他） 9.反应出现时间 月 日 时 分。 10.反应症状 。 11.反应治疗措施 。 12.输血前后体温变化情况： 输血前T ℃ 输血后T ℃ 13.其他 。 填表日期 年 月 日 填报医师 注：本回报单务必请临床医师认真填写，及时送回输血科 ……………………………………………………………………………………………… 二、输血科处理反馈意见 1.复查供血者及患者ABO血型（正反定型）结果：供血者 ，受血者 ； 2.复查供血者及患者RhD血型结果：供血者 ，受血者 ； 3.不规则抗体筛查或直接抗人球试验结果：供血者 ，受血者 ； 4.重复交叉配血试验：方法 ，结果 ； 5.肉眼观察血液外观有无凝块、溶血现象等，结果 。 6.其他 。 填表日期 年 月 日 填报人 ……………………………………………………………………………………………… 三、血站处理反馈意见 填表日期 年 月 日 填报人