华中科技大学同济咸宁医院-咸宁中心医院.DOC

湖北省咸宁市中心医院 华中科技大学同济咸宁医院 进修申请表 姓 名 性 别 年 龄 文化程度 身份证号码 进修科目 进修时限 职 称 联系电话 医生（护士）执业证书编号 工作单位 主 要 学 历 起 止 年 月 学 校 名 称 主 要 经 历 起 止 年 月 工 作 单 位 及 科 室 职 称 现 在 业 务 水 平 （从事专业工作时间与水平） 进 修 内 容 与 要 求 本 人 政 治 表 现 选 送 单 位 意 见 （盖章） 年 月 日 接 收 单 位 意 见 （盖章） 年 月 日 备 注 1、请交身份证复印件 2、请交毕业证复印件 3、请交职称证复印件 4、请交执业医师执业证或护士执业执照复印件 地址 ：湖北省咸宁市金桂路228号 邮编：437100 联系电话：0715—8896025