终未期肝病并感染诊治专家共识.pptVIP

ESLD 合并 CAP 推荐使用：（1）青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）第三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类；(3)喹诺酮类。 ESLD 合并轻、中症 HAP[：一般状态较好，早发性发病(入院≤5d)、机械通气≤4d)，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常者，常见病原体为肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)。抗菌药物可选择：第三代头孢菌素(不必包括具有抗假单孢菌活性)、β 内酰胺类/β 内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类。 ESLD 合并重症 HAP。符合下列 1 项主要标准或≥3 项次要标准者可诊断为重症肺炎。主要标准：（1）需要气管插管行机械通气治疗；（2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准:（1）呼吸频率≥30 次/min；（2）氧合指数≤250 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)；（3）多肺叶浸润；（4）意识障碍和(或)定向障碍；（5）血尿素氮≥7．14 mmol/L；（6）收缩压90mmHg 需要积极的液体复苏。晚发性发病(入院5d、机械通气4d)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。 重症 HAP 的常见病原体为铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。抗菌药物可选择喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：抗假单胞β 内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；广谱 β 内酰胺类/β 内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦)；碳青霉烯类(如亚胺培南)；必要时联合糖肽类或利奈唑胺(针对 MRSA)。真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。 终末期肝病合并胆道感染 前三位依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌，革兰阳性菌有明显上升趋势，以屎肠球菌和粪肠球菌为主)。经验性抗感染治疗应以革兰阴性菌为主，兼顾革兰阳性球菌和厌氧菌。如果病情较轻，推荐哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，也可选用第二、三代头孢菌素、氨苄西林和氨基糖苷类等药物，可加用甲硝唑或替硝唑。如治疗 3~5d 后临床症状改善不明显，应考虑合并有革兰阳性菌感染，可换用或联合使用对革兰阳性菌敏感度的抗菌药物，如万古霉素、替考拉宁等。胆道严重感染患者推荐碳青霉烯类、万古霉素、替考拉宁等抗菌药物。胆道感染部位局部清除和引流十分重要，必要时可考虑外科及时干预。 ESLD 合并胆道感染的经验性抗感染治疗方案 终末期肝病合并泌尿道感染 单纯性尿路感染的主要致病菌为大肠埃希菌，经验性抗感染治疗可选择呋喃妥因、复方新诺明、氟喹诺酮类、第三代头孢菌素和阿莫西林/克拉维酸。复杂性尿路感染中大肠埃希菌感染比例下降，肠球菌比例升高。对于轻中度患者或初始经验治疗可选择氟喹诺酮类、第三代头孢菌素。对于重症患者或初始经验性治疗失败患者可选择氟喹诺酮类（如果未被用于初始治疗）、哌拉西林/他唑巴坦、第三代头孢/酶抑制剂、碳青霉烯类，必要时联合糖肽类。 合并泌尿道感染的经验性抗感染治疗方案 终末期肝病合并血流感染 血流感染病情危急，一旦临床疑似诊断确立，尽早开始经验性抗菌治疗。继发性血流感染的经验性抗感染治疗方案须评估患者原发病灶、免疫功能状况、病原体来源及其他流行病学资料，综合考虑其可能的病原菌，抗菌药物可单用或联合使用。疗程需至体温恢复正常后 7-10 天，有迁徙病灶者需延长疗程，直至病灶消失，必要时需配合外科引流或清创等措施。对于导管相关性血流感染，须积极进行导管相关病原体培养检测，尽早去除导管，根据导管所在部位确定经验性抗感染治疗方案。 终末期肝病合并皮肤软组织感染 常见病原菌为：金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科、厌氧菌等。对于感染程度较轻的患者，仅需要外用抗菌药物，可选择外用抗菌药物莫匹罗星软膏。此外，夫西地酸乳膏也有较强抗菌作用。大多数浅表皮肤感染疗程 7~10d。蜂窝织炎等深部软组织感染，多由金黄色葡萄球菌或化脓性链球菌引起，可选择使用头孢唑林静脉用药，如为 MRSA 应选择万古霉素、利奈唑胺、达托霉素、替考拉宁等。 合并皮肤软组织感染的经验性抗感染治疗方案 终末期肝病合并胃肠道感染 ESLD 患者合并胃肠道感染需根据患者自身的具体情况来制定个体化的治疗方案，必要时联合使用抗菌药物。经验性治疗选用广谱抗菌药物，一般首选针对革兰阴性菌药物，严重感染者联合应用抗菌药，同时注意革兰阳性菌感染。 经验性治疗方案 终末期肝病合并感染抗菌药物选择 对于 ESLD 患者，β-内酰胺类（青霉素类、大部分头孢菌素、碳青霉烯类）、氨基糖苷类、部分喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）、糖肽类抗菌药物对肝脏损伤小，宜优先选用。 终末期肝病合并侵袭性真菌