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D05-018 _____________高速公路建设项目
模筑混凝土模板检验记录表
承包位: 合同号:
监理单位: 编 号:
隧道名称、桩号
检查起点A: 迄点B:
围岩类型
内拱顶(0点)标高检查
A断面
设计(m)
实测(m)
偏差(mm)
B断面
设计(m)
实测(m)
偏差(mm)
净空检查
取点示意图
点位
A断面(cm)
B断面(cm)
h
b
h
b
设计
实测
偏差
设计
实测
偏差
设计
实测
偏差
设计
实测
偏差
1
2
3
4
5
6
7
8
衬砌厚度检查
取点示意图
点位
设计厚度(cm)
实测厚度(cm)
超(+)、欠(-)挖值
A
B
A
B
1
2
3
4
5
6
7
8
模板和止水带安装,伸缩缝、沉降缝、工作缝处置情况
自检说明:
监理评语:
检验人: 监理: 年 月 日
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