模筑混凝土模板检验记录表.doc

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D05-018 _____________高速公路建设项目 模筑混凝土模板检验记录表 承包位: 合同号: 监理单位: 编 号: 隧道名称、桩号 检查起点A: 迄点B: 围岩类型 内拱顶(0点)标高检查 A断面 设计(m) 实测(m) 偏差(mm) B断面 设计(m) 实测(m) 偏差(mm) 净空检查 取点示意图 点位 A断面(cm) B断面(cm) h b h b 设计 实测 偏差 设计 实测 偏差 设计 实测 偏差 设计 实测 偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 衬砌厚度检查 取点示意图 点位 设计厚度(cm) 实测厚度(cm) 超(+)、欠(-)挖值 A B A B 1 2 3 4 5 6 7 8 模板和止水带安装,伸缩缝、沉降缝、工作缝处置情况 自检说明: 监理评语: 检验人: 监理: 年 月 日

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