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附表八民健康局定量免疫法附表八第一存查注意事本料作生位政策估或案追使用如不同意接受追以面通知民健康局新北市新青街明姓名查及查位如未通知同意本查由菸品健康福利捐助第一存查支付方式防保健非防保健地社或站住院寄其他基本料姓名名性男女出生日期年月日身份字照外籍人士手居住地址市代市村路段巷市里街弄家族病史您的父母兄弟姐妹或子女有得大直癌有不知道您的父母兄弟姐妹或子女有得其他癌症有不知道案查情形查院所查院所名及代日期年月日便血查果便血填事院所名及代日期年月日果性性值定量商品名其他案果由查院所案後填前查性案於
【附表八】國民健康局定量免疫法
【附表八】
第一聯：存檢查醫療機構注意事項：本資料將作為衛生單位政策評估或個案追蹤使用，如不同意接受追蹤，請以書面通知國民健康局（新北市新莊區長青街2號），註明姓名、檢查時間及檢查單位，如未通知視為同意。【本檢查由菸品健康福利捐補助】
第一聯：存檢查醫療機構
支付方式：□?預防保健；□?非預防保健。
篩檢地點：□?社區或職場設站篩檢；□?門診；□?住院；?□郵寄；□?其他。
基本資料
姓名：（請簽名）
性別：□男 □女
出生日期： 年 月 日
身份證字號
護照號碼(外籍人士)
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