老年人健康状况调查问卷资料.docVIP

一 基本资料 1、 老人家庭 情况 性别： 1）男 2）女 出生 年份 教育程度 （查代码1） 政治面貌 （查代码2） 身体状况 （查代码3） 职业（或退休前职业） （查代码4） 每月 退休金 本人 2、您的婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 老人经济来源 单位退休金 政府发放的救助金 子女给的赡养费 配偶供养 房屋租金 亲友提供 金融理财和保险收入 其他，请注明 数量 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码） 子女及其家庭情况 性别： 1）男 2）女 出生 年份 教育程度（查代码1） 职业（查代码4） 是否在身边： 1）是 2）否 是否与您同住： 是 否 赡养老人情况（查代码6） 获得老人帮助情况（查代码7） 子女一 子女二 子女三 子女四 子女五 子女六 二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明） 2、您住的房子使用面积大约多大： 平米 不算厨房和厕所共： 间 3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤 4、您家是否存在以下困难 1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性