胸骨后甲状腺肿物经颈部手术切除.ppt

胸骨后甲状腺肿物经颈部手术切除体 会 河北医科大学第四医院耳鼻咽喉头颈外科 王占龙 胸骨后甲状腺肿物定义及类型 是指甲状腺及肿物部分或全部位于胸骨上缘以下。 原发性（由胚胎发育时期异位在纵隔的甲状腺组织发展为甲状腺肿物，经常无正常甲状腺）；继发性。 吴跃煌建议分型：Ⅰ型：一半以上进入胸骨后，下缘位于主动脉弓上缘。Ⅱ型：甲状腺肿物几乎全部进入胸骨后，下即可达主动脉后方，甚至进入后纵隔。Ⅲ型：巨大的胸内甲状腺肿物突入胸腔，或伴有上腔静脉压迫体征。 经颈部切除胸骨后甲状腺肿物的理论依据（1） 胸骨后甲状腺肿物常起源于颈部甲状腺一侧或两侧之下极或峡部，随着甲状腺肿块的生长，在吞咽、重力和胸腔负压作用下进入胸腔内，从解剖学上来讲，肿物在胸腔内一般会向阻力相对较小的地方生长，首先在气管与胸骨之间进入前上纵隔，这就是我们比较常见的胸骨后甲状腺肿物，由于胸骨后前部具有胸腺（可能萎缩）、左右头臂静脉和上腔静脉，胸骨后中部偏左有主动脉弓及三大分支（膈神经、迷走神经阻力较小），使甲状腺肿物生长受到阻力，相对来说右后纵隔阻力较小，于是便形成了后纵隔甲状腺肿物（这种类型我们称之为继发性后纵隔甲状腺肿物）； 经颈部切除胸骨后甲状腺肿物的理论依据（2） 甲状腺由气管前筋膜包绕，形成假被膜。甲状腺的外膜称真被膜，真假被膜之间组织疏松，其中含有甲状腺的血管和神经，胸骨后甲状腺与后纵隔甲状腺也是同样的两层之间比较疏松。 甲状腺下动脉为锁骨下动脉甲状颈干的分支，经颈动脉鞘的后方入腺叶的后面。双侧喉返神经多与甲状腺下动脉有交叉。约13%人有甲状腺最下动脉，发自头颈干、主动脉弓、右颈总动脉、锁骨下动脉或胸廓内动脉等处，沿气管前方上升入甲状腺。甲状腺下静脉与最下静脉均注入头臂静脉，有时两侧甲状腺下静脉形成甲状腺奇静脉丛。胸骨后甲状腺肿物及后纵隔甲状腺肿物一般巨大，主要血液供应来自颈部。 经颈部切除的手术方法 （1）自上而下的手术原则，首先断扎甲状腺上极，并处理峡部及气管表面，目的在于方便将肿物自胸腔逐渐提拉至颈部。（2）自喉返神经入喉处寻找并解剖喉返神经，因为下极血管处经常有肿物覆盖、推移变异巨大，不易寻找。找到喉返神经后，尽量长的解剖喉返神经保护之，避免术中损伤，同时可沿喉返神经寻找甲状腺血管。（3）为避免手术中出现不可控制的大出血，在手术进入胸腔以前，必须处理结扎甲状腺在颈部所有正常或变异的血管，避免对胸部大血管的牵拉。（4）在外科被膜下，钝性分离胸部肿物，大多可避免损伤重要结构。（5）当胸部肿物与周围结构粘连不易分离时，请胸外科医师协助解决困难，切不可强行分离。 手术适应症 （1）影像学资料提示后纵隔肿物与周围结构无粘连。（2）不伴有上腔静脉压迫体征。（3）巨大后纵隔甲状腺肿物，可采取取出肿物部分中央组织（对中央组织液化者尤其适用），缩小肿物，然后自颈部取出，如若困难不能取出，则请胸外科医师开胸帮助解决。 手术风险 术前困难气道的建立。 术中术后大出血的预防。 术中对于重要器官的保护。 胸骨后后纵隔肿物不能经颈部切除时需右侧开胸切除 术前影像学评估 术前影像学评估 CT仿真内镜 术前困难气道的建立 术前困难气道的建立 （困难气道不能建立的替代）血液体外循环现场 手术标本（长度16,17,23,25,29公分） 术中术后大出血的预防 妥善处理下极血管，在沿肿物进入胸部以前，再次辨认寻找可能出现的大血管与肿物之间增生滋养血管，确认肿物与大血管无联系，辨认胸部肿物的外科被膜。在被膜下进入胸部，用手指钝性分离，边分离边将肿物向上轻轻提起，在颈部断扎所有血管。 再出现大出血需要开胸止血。 术中对于重要器官的保护 气管，食管（术前下胃管），喉返神经，喉上神经，甲状旁腺，胸导管的保护。神经检测与纳米碳的应用。 胸骨后后纵隔肿物不能经颈部切除时需右侧开胸切除 胸骨后后纵隔甲状腺肿物如果包膜完整，与周围无粘连，多能经颈部切口切除。如果切除困难，劈开胸骨的办法我们不赞同，因为根据解剖学知识，劈开胸骨后只能暴露前中纵隔的大血管与心包，仍不能完全暴露后纵隔肿物，手术依然困难，而右胸后外侧切口则避开了以上大血管。 * * *