安全心理学宝钢典型事故案例分析可以参考.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 四、典型事故案例分析 刘金阳通过直径800mm管道进入中压塔内准备对直径250mm管道再次封堵，马兴平、马树新在管道外监护。刘金阳进入塔内后许久未出，马兴平便进入塔内营救，马树新向其他人员呼救。闻讯后，另一班组人员杨延照进入管道，发现两人躺在塔内昏迷不醒，便逃出叫人并拨打“120”电话。马树新后来也进入塔内营救，未能出来。 现场人员将中压塔底部的仪表孔割开，向里面充氧，人员进入后将三人救出送宝钢医院，经医生全力抢救，三人终因缺氧时间过长而窒息死亡。 四、典型事故案例分析 二、事故原因： “3、21”三人窒息死亡重大事故调查组对事故原因的认定： 一、直接原因： 作业人员未按《冷箱内管道系统充气焊接方案》组织施工，将直径250mm管道与中压塔（应设置盲板处）先行焊接，充气焊接过程中氩气泄漏累积在中压塔底部，造成进入密闭罐体内进行管道封堵作业的人员窒息死亡。 二：间接原因： 1、施工单位对作业现场缺乏有效的管理，对存在的违反施工方案进行作业的情况没有察觉，对职工冒险作业进入塔内进行封堵的行为未能发现。 四、典型事故案例分析 2、施工单位对职工的教育培训不够，作业人员缺乏对氩气危害性的认识，施救人员缺乏应急施救的安全措施，冒险施救。对存在的违反施工方案进行作业的情况没有察觉，对职工冒险作业进入塔内进行封堵的行为未能发现。 综上所述，“3、21”三人窒息重大死亡事故是一起因安全生产管理缺位，违反焊接方案施工，作业人员缺乏相应的安全知识，事故发生后，施救人员缺乏应急施救的安全措施，冒险施救而引发的重大责任事故。 四、典型事故案例分析 三、处理意见： 1、安装分公司机二处班组长马兴平对事故的发生负有直接责任，，鉴于本人在事故中已经死亡，免于追究其责任。 2、安装分公司机二处副主任温存午对事故发生负有主要责任，建议司法机关依法处理。 3、对事故责任单位十三冶的总经理、副总经理、、工程项目经理等6人认定负有领导责任、重要责任、一定责任，分别给予记大过、罚年薪5%-10%、罚款、撤职等处分。 4、对宝钢监理公司项目总监、现场监理等二人认定负有一定责任，由所在单位给予行政处分。 作业人员窒息处 800mm直径管道 1＃制氧机空分塔 作业人员入口处 “3.21”死亡事故现场俯视图 800mm直径管道 作业人员入口处  思想 意识 行为 习惯 命运 ＝？ 谢 谢 ！ * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 三、安全管理督察评价和专项管理 压力容器根据其安全状况等级每3-6年检验一次，压力容器上的安全阀和压力表每年校验一次。 影响压力容器安全状况的要素可划分为：材料、应力、缺陷。 从失效的角度，可以将压力容器视为串联系统，其失效总是由最薄弱的环节引起的，其他环节无法对最薄弱环节进行补偿。因此，必须以各检验结果中的最低等级作为压力容器的安全等级。 安全状况等级分为1-5级，1级表明设备的安全状况最好，2级次之，3级有缺陷，应加强检验，4级监控使用，5级立即报废。 三、安全管理督察评价和专项管理 压力管道作为压力容器的延伸设备,自2019年被列为特种设备管理，由于量广面大，至今尚未完成第一轮检验，上海市质量技术监督局要求，今年的检验比例累计要求达到总数的60%以上。 电梯每年检验一次，电梯的日常维护保养必须由依照373号令取得许可的安装、改造、维修单位或者电梯的制造单位进行。电梯应当至少每隔15日进行一次清洁、润滑、调整和检查（32条）。 各种起重机械每二年至少检验一次。 三、安全管理督察评价和专项管理 3、起重机械操作人员在工作中“十不吊”的具体内容： “所谓十不吊”，是指起重机械操作人员在工作中遇到以下十种情况时不能进行起吊作业： (1)超载或被吊物重量不清。 (2)指挥信号不明确。 (3)捆绑、吊挂不牢或不平衡可能引起吊物滑动。 (4)被吊物上有人或浮置物。 (5)结构或零部件有影响安全工作的缺陷或损伤。 三、安全管理督察评价和专项管理 (6)遇有拉力不清的埋置物件。 (7)工作场地光线暗淡，无法看清场地、被吊物情况和指挥信号。 (8)重物棱角处与捆绑钢丝绳之间未加垫。 (9)歪拉斜吊重物。 (10)易燃易爆物品。 　　　　　　　 　 三、安全管理督察评价和专项管理 4、目前管理中存在的问题： 部分小吨位地操电动葫芦操作人员无证操作； 压力容器操作人员作为特种作业，有相当一部分尚未培训取证。 特种设备作业