重症肌无力及周期性麻痹.pptVIP

神经肌肉接头和肌肉疾病;一、目的与要求 （一）掌握 重症肌无力的临床表现、分型、诊断和危象的处理。 （二）熟悉 重症肌无力的鉴别诊断、辅助检查和治疗原则。 （三）了解 重症肌无力的病因和发病机制。 二、教学内容 （一）重点讲解 重症肌无力的临床表现（Osserman分型）；重症肌无力的诊断：临床表现、疲劳试验、药物试验、实验室检查和鉴别诊断（主要讲解Lambert-Eaton综合征）；重症肌无力的治疗原则：药物治疗、胸腺切除和危象的处理（肌无力危象、胆碱能危象、反拗危象）。 （二）一般介绍 重症肌无力的病因、发病机制和病理。; 神经－肌肉接头（NMJ)疾病;重症肌无力 myasthenia gravis（MG）;病因及发病机制 自身免疫 AChRAb介导; 与胸腺有关，胸腺增生或胸腺瘤，胸腺肌样细胞AchR的构型改变。 遗传因素：与HLA的某些位点关联;病理;临床表现 流行病学; ? 起病形式隐袭，病情波动,易疲劳，活动加重，休息减轻 ? 眼肌受累：最常见首发症状，90%受累，眼睑 下垂、复视、斜视、动眼不能，瞳孔不受累 ? 面和咽部肌肉无力: 苦笑面容，闭目、鼓腮、咀嚼无力 延髓肌→吞咽困难 鼻孔反流，鼻音重、构音不清 ? 斜方肌、胸锁乳头肌：转颈、抬头、耸肩困难 ? 肢体肌无力：上肢重，近端重 ? 呼吸肌：咳嗽无力、呼吸困难，严重导致危象 ;病态疲劳，活动后加重，休息后减轻，晨轻暮重，波动性变化 肌无力的分布不符合某一神经或神经根支配 一般无肌萎缩，感觉正常，腱反射无改变 胆碱酯酶抑制剂（AChEI）有效 ; ? 感染 ? 手术 ? 妊娠和分娩 ? 精神创伤 ? 过度疲劳 ? 用药不当 氨基糖甙类、新霉素，多粘菌素，心得安 奎宁、奎尼丁，吗啡、安定、苯巴比妥等;临床表现; 临床分型 ;诊断;诊断 Jolly试验（疲劳试验）;诊断 神经药理学—AChEI试验;重复神经电刺激(RNES) 低频（≤5HZ）和高频（10HZ以上）重复刺激，递减10%以上为阳性，MG低频刺激80%阳性 单纤维肌电图（SFEMG) 最敏感电生理手段，Jitter→NMJ功能。MG:Jitter明显增宽，Blocking，正常人不会出现阻滞。 ;AChRAb测定 RIA:85-90%全身型MG者＋ 50-60%眼肌型MG＋ ELISA:48% 滴度与临床症状不一致 特异性99％ ;诊断 影像学—纵隔的ＣＴ检查;鉴别诊断;鉴别诊断;鉴别诊断;鉴别诊断;治疗 原则;治疗 胸腺摘除：;治疗--AchEI;治疗 肾上腺皮质类固醇;治疗 倾向于大剂量肾上腺皮质类固醇;硫唑嘌呤激素减量过程中复发、激素副作用大需减药或停药、单药使用初始剂量50mg/d，每2-4w增加50mg，分2-3次口服每天，目标剂量2-3mg/kg/d监测血常规和肝功能环磷酰胺 环孢素A 骁悉 他克莫司;大剂量静丙：急剧恶化、各种危象、围手术期 0.4g/kg/d 连续5天血浆交换：危象、难治性MG、围手术期每次交换量3～4L左右，3～5次为一疗程;危象的定义：指由于疾病的严重发展、药物应用不当、感染、分娩、手术等诸多因素所致的呼吸肌无力、麻痹而不能维持正常换气功能的危急状态。 区分危象类型： 肌无力危象：疾病发展，AChEI不足、突然停药 胆碱能危象：AChEI过量，中毒表现 反拗危象： 感染、中毒、电解质紊乱， AChEI失效 ; 呼吸支持：确保呼吸道通畅、气管插管/切开、辅助呼吸 积极控制感染：选用有效，适当抗生素 大剂量皮质类固??：降低病死率，缩短危象期 大剂量丙种球蛋白、可行血浆置换 少用或不用AchEI药物 严格气管切开和鼻饲护理 ;周期性瘫痪;周期性瘫痪 Periodic paralysis;分类; 病因和发病机制 为常染色体显性遗传性病 我国以散发者居多（外显率低） 钙离子通道病 骨骼肌细胞膜内外钾离子浓度的波动有关 ;年龄及性别：20～40岁男性多见 常见诱因：饱餐、剧烈运动后、酗酒、寒冷 用药（大量葡萄糖、胰岛素、激素等） 起病形式：急性 瘫痪特点：肢体 下肢重于上肢，近端重于远端 对称性、弛缓性 、伴酸胀 脑神经支配肌肉不受累 严重可出现呼吸肌无力，尿便潴留 心律紊乱、血压下降 ;发作持续数小时至数日 发作频率 数周/月1次 可每日或数年1次 伴甲