国民中小学学生健康检查-学生事务处-慈济科技大学.docVIP

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2019-08-02 发布于天津
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PAGE 89 慈濟學校財團法人慈濟科技大學學生健康資料學號學生基本資料入學日期年月就讀系所、班（組）別姓名出生日期年月日血型性別 □男 □女身分證字號戶籍地址學生本人行動電話相片黏貼處現居地址 □同上 □如右：緊急聯絡人、監護人或附近親友關係姓名電話(家) 電話(公) 行動電話健康基本資料個人疾病史：勾選本人曾患過的疾病特殊疾病現況或應注意事項 □附上病歷摘要 □簡述病況 □1.無 □2.肺結核 □3.心臟病 □4.肝炎 □5.氣喘 □6.腎臟病 □7.癲癇 □8.紅斑性狼瘡 □9.血友病 □10.蠶豆症 □11.關