中医门诊病历范例.docVIP

PAGE PAGE 10 范例一 主诉：咳嗽3天。 病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。 诊断：咳嗽（ 风寒夹湿） 治则：疏风散寒化湿止咳 方：杏苏散加减 药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟 分3次温服 范例二 姓名 王福周 性别 男 年龄 43岁　　　 1991-1-3　上腹部隐痛1年，伴头昏、 黑便1次。 患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服 制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温， 心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。 脉细数， 舌质偏淡， 舌苔薄白。　　体检　神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。 检验　血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。 辨证分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有 脾胃虚寒，病久脉络受损， 气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下