入院记录书写规范概要.pptVIP

住院病历格式及书写要求 一、一般项目 包括姓名、性别、年龄、民族、婚况、职业、发病节气、出生地、常住地址、单位、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、可靠程度 出生地：最低填到县（区）一级，如：云浮市云城区 常住地址：以邮政通讯地址为据，如：云浮市建设路100号 病史陈述者：注意意识障碍患者、失语患者、儿童患者等，病史陈述者不可能是本人。 二、主诉 定义：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 一般情况下不以诊断名称或辅助检查结果作为主诉内容。 可能产生“诊断已明确”的错觉，对临床诊断和治疗产生误导。 如：一位有5年高血压病史的患者，一直服药治疗，血压较平稳，近3天因出现头昏症状而住院。主诉：“患高血压病5年，头昏3天。” →诊断：高血压病？而真正诊断：缺铁性贫血 二、主诉 对于无症状或体征，或虽有症状或体征，但并非因相应症状或体征而就诊的情况，可直接说明其就医的主要原因或目的。 非因病就医情况：如正常产妇到医院待产：“停经9月余，要求入院待产。” 由于常规体检，发现临床辅助检查结果异常，但目前没有症状和体征，可使用辅助检查结果或诊断名称作为主诉内容。如：“体检B超发现肝脏占位性病变7天。” 后续继续性治疗：如：“股骨干骨折内固定手术后1年，取内固定物。” 二、主诉 主诉的基本要求 重点突出，高度概括，简明扼要。 能说明本次就诊的主要原因或目的。 与主要诊断相关联。 一般1~2