中华慈善总会-拜科奇患者援助项目.pdfVIP

中华慈善总会 拜科奇血友病患者援助项目 经济评估申请表 患者姓名：__________ 申请日期：__________ ·中华慈善总会拜科奇血友病患者援助项目· 患者援助药品申请表 注册医生 医院名称 患者姓名 身份证号码 监护人与 监护人姓名 患者关系 监护人联系电话 首次诊断时间 年 月 血友病A 中度□ 重度□ 确认患者是否适合参加此次预防治疗项目： 是□ 否□ 使用拜科奇后出现无法耐受的不良反应： 无□ 有□ （请注明： ） 建议使用拜科奇 周，建议申请拜科奇 支（250 单位/支） 项目注册医生 签字盖章 填表时间 填表说明：1、此表由医生填写，注册医生签字盖章确认，不得空缺，有效期为2 个月。 2、本表填好后，由患者连同其余申请资料一同邮寄到北京市 100034 信箱 23 分箱中华慈善 总会拜科奇项目办公室。 一、填表说明 1.本表可由患者本人或者直系亲属填写，其中患者签字部分务必由患者本人填写，如患者无法写字， 需要家属代签字后，由患者本人在自己签名处加盖手印。 2.本表需要患者用钢笔或者圆珠笔逐栏正楷填写，不得涂改，不得空缺，没有填“无”。 3.请患者认真阅读本表格每页下方的填表说明，按照要求准备相关材料，填写相关信息。 二、需邮寄材料（所有材料请勿粘贴,并全部使用A4 纸张打印或者复印）  《中华慈善总会拜科奇患者援助项目经济评估申请表》全套。  患者父母身份证复印件各一份。  患者本人和直系亲属户口本复印件（即患者的父母）各 1 份。  经项目注册医生签字盖章确认的《中华慈善总会拜科奇血友病患者援助项目援助药品申 请表》1 份。  检查报告原件或复印件加盖医院公章，具体内容务必包括： a) 八因子浓度检测报告。 b) 抑制物检查报告。 c) 用药处方。 d) 门诊病历原件（拜科奇使用记录）。  服用拜科奇证明： 购买拜科奇的发票原件，具体要求如下： a) 必须通过正规渠道购买拜科奇，提供正规发票。 b) 必须提供一个半月的拜科奇发票（12 瓶）。 c) 原始发票中相关信息未显示的（如无药品名称、购买数量、单价），需要提供相应的 购药明细清单原件。 以下类型的发票不符合项目要求（单位名称发票；无患者本人姓名发票；非患者本人姓 名发票；无购药日期；无药品名称、购买数量、单价等信息且不能提供购药明细清单原 件的）。 中华慈善总会拜科奇项目联系方式 1、邮寄地址：北京市100034 信箱23 分箱中华慈善总会拜科奇项目办公室，邮编100034 2、热线电话：010（工作日9:00-11:30，13:00-17:00） 3、项目网站：/，登陆网站可以了解多拜科奇最新动态 4、项目数据库：/，登录项目审批系统可以自助查询申请进度 5、电子邮箱：baikeqi@ 中华慈善总会拜科奇血友病患者援助项目 患者申请告知书 （需仔细阅读） 亲爱的患者： 中华慈善总会拜科奇血友病患者援助项目是中华慈善总会为帮助因病致贫的血友病患者得到拜科奇 药品援助