妊娠届出书.docVIP

妊娠届出書　（妊娠申报表） 東広島市長　様 如下所示申报妊娠。　 申请日 年　　　　月　　　　日 平假名 个人编号 孕妇姓名 年 龄 满　　　　　岁 (　　 年　　　月　 　日生) 丈夫姓名 住　　址 （〒　　　－　　　　） 东广岛市 联系电话 孕妇的手机号码 （　　　　）　　　－ ※东广岛市现在实施“新生儿家访”。有可能会向表中的住址及电话联系。 其他联系电话 （　　　　）　　　－ （ 丈夫 ? 家 ? 娘家 ? 工作单位 ? 其他（　　　　　　）） 妊娠週数 妊娠周数 （月数） 现在第 周 （第　　 月） 分娩予定日（最終月経日） 分娩预定日期 (最后例假日期) 　　年　　　月　　　日 (　 年　　月　　　日　） 出産予定場所（名称） 出产预定地点（名称） 妊娠歴 妊娠经历 今度の妊娠は　 此次妊娠是 回目 第 次 今までに生まれた子ども 至今为止生过 人 个孩子 妊娠高血圧症候群（妊娠中毒症）にかかった事が 有患过妊娠型高血压吗？ あ　り　　?　な　し 有 · 没有 既往歴 以前有没有患过什么疾病？ なし?あり 没有·有 高血压·糖尿病·心脏病·结核·肾病·贫血·脑神经科疾病·癌症·精神科疾病·其他( 　 ) 現在妊娠以外での通院の有無 现在除妊娠以外有没有去医院? なし?あり 没有·有 病名（