四川省药品检验所（四川省药品包装材料容器检测中心、.docVIP

记录编号：SCIFDC PFR 4.1/01/04 实施日期：2019.04.11 编制部门：业务科 第 PAGE 2页，共 NUMPAGES 2页 四川省食品药品检验检测院 药品检验技术服务协议 检品编号： 委 托 方 填 写 检品名称 剂型 批号 效期/有效期至 规格 包装规格 委托单位 包装 生产单位/产地 检品数量 委托日期 联系人 电话/传真 客户地址 检验目的 □委托检验___________ □合同检验 □补充申请注册检验____________ □修订标准复核__ ______ □复检 □其他______ 检验依据 检验项目 提供的资料 □单位介绍信（原件） □身份证复印件 □质量标准（检验依据） □生产单位的检验报告 □对照品及证明 □药品注册/补充申请批件复印件 □经营批件复印件 □受理通知书复印件 □微生物限度/无菌验证方法 □其他_________________________ 是否退余样 □是 □否 客户对分包意见 □同意 □不同意 注：委托方若同意 “双方对检验服务协议的约定”，再填写上述内容。 受托 方 填 写 分包项目 分包方名称 收样日期 年 月