17咳嗽咳痰咯血和呼吸困难.ppt

第五节 咯 血 温医附二院呼吸内科 何剑波 目录： 定义 ★ 咯血的鉴别诊断 病因与发病机制 ★病因 临床表现★ 伴随症状? 【定义】 咯血（ hemoptysis ）：喉及喉以下呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出者称为咯血。 咯血的鉴别诊断 与口腔、鼻腔、上消化道出血的鉴别 【病因和发病机理】 （一）支气管疾病 常见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎。 【病因和发病机理】 出血机制： 【病因和发病机理】 （二）肺部疾病 常见于肺结核、肺脓肿、肺炎等； 【病因和发病机理】 在我国，咯血的主要原因首推肺结核。 【病因和发病机理】 肺结核的出血机制： 【病因和发病机理】 （三）心血管疾病 最常见于风湿性二尖瓣狭窄。 【病因和发病机理】 出血机制： 【病因和发病机理】 急性左心衰竭、急性肺水肿时，咯浆液性粉红色泡沫样血痰。 【病因和发病机理】 （四）其他 【病因和发病机理】 3．风湿性疾病 系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、结节性多动脉炎、白塞病等。 【临床表现】 （一）年龄及发病时间 【临床表现】 【临床表现】 （二）咯血量 【临床表现】 大量咯血，见于肺结核空洞、支气管扩张、慢性肺脓肿（小动脉破裂）。 【临床表现】 咯血颜色鲜红主要见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病 ； 【临床表现】 砖红色胶冻样血痰见于肺炎克雷伯杆菌肺炎； 粉红色泡沫样血痰见于左心衰竭； 【伴随症状】 1、咯血伴发热 多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。 【伴随症状】 3 、咯血伴呛咳 见于支气管肺癌、支原体肺炎等。 【伴随症状】 5、咯血伴有皮肤粘膜出血 须注意流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、血液病、风湿病等。 【伴随症状】 7、咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎链球菌肺炎、肺梗塞等。 病因 3、中毒 糖尿病酮症酸中毒 吗啡中毒 有机磷、氰化物、亚硝酸盐、CO 等中毒 　 病因 4 、神经精神性因素 如脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑炎等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍； 精神因素：焦虑症、癔症等。 5 、血液病 如重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫 化血红蛋白血症等。 发生机制及临床表现 1、肺源性呼吸困难 是呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。 常分为三种类型：  （1）吸气性呼吸困难 特点：吸气显著费力； “三凹症” （three depression sign）： 胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，可伴有干咳和高调吸气性喉鸣。 由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大所致。 病因：喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞。 中央气道胸外部分阻塞吸气和呼气时的气道阻力变化  （2）呼气性呼吸困难 特点：呼气费力、缓慢，呼气明显时间 延长，常伴有呼气期哮鸣音。 发生机制：由于肺泡弹性减弱及小支气 管痉挛或炎症所致。 病因：哮喘、慢性喘息型支气管炎、慢 性阻塞性肺气肿、弥漫性泛细支气管炎。 肺气肿患者呼气时小气道闭合情况 （3）混合性呼吸困难　 特点：吸气与呼气均感费力，呼吸浅快， 可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。 发生机制：由于肺或胸膜腔病变使肺呼吸 面积减少，导致换气功能障碍所致。 病因：重症肺炎、重症肺结核、大面积肺 栓塞、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、 气胸、广泛胸膜增厚等。 胸膜肥厚钙化 重症肺炎 发病机制及临床表现 2、心源性呼吸困难 A、左心衰竭： 主要由于肺瘀血和肺泡弹性降低。 左心衰竭引起呼吸困难的具体机制： 肺瘀血使气体弥散功能降低； 肺泡张力增高，刺激牵张感受器， 兴奋呼吸中枢； 肺循环压力升高刺激呼吸中枢 肺泡弹性减退，使肺活量减少； 左心衰竭引起的呼吸困难的特点： 1、有引起左心衰的基础病因： 高血压性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 风湿性心瓣膜病 左心衰竭引起的呼吸困难特点： 2、呈混合性呼吸困难 活动时发生或加重，休息缓解或减轻。 原因：活动时加重心脏负荷，机体耗氧量增加 卧位明显，坐位或立位时减轻。 因坐位时下半身静脉血与水肿液回流减少，从而减轻肺瘀血的程度，并有利于膈肌的活动和增加肺活量，故常迫使患者采取半坐位、端坐体位呼吸(orthopnea)。　　 左心衰竭引起的呼吸困难特点： 3、两肺底或全肺湿罗音； 4、应用强心剂、利尿剂、血管扩张剂 后呼吸困难症状好转。 急性左心衰 表现为夜间睡眠中突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安。 轻者数分钟至数十分钟后可缓解。 重者可见端坐呼吸、发绀、大汗、有哮鸣音