鱼骨图在手术室不良事 件管理中的运用.pdfVIP

当代护士２０14年09月下旬刊 - 163- 鱼骨图在手术室不良事件管理中的运用 杨丹丹 摘要 总结了鱼骨图分析法在手术室不良事件分析管理中的应用效果。主要包括使用鱼骨图对手术室不良事件进行原因分析及对 策研究，并通过分析案例描述鱼骨图分析法的分类及绘制步骤。认为运用鱼骨图分析法进行手术室不良事件的管理和分析能有效 地对手术室所存在的安全隐患进行控制，减少不良事件的重复发生。 关键词：鱼骨图；手术室；不良事件 中图分类号：R472.3 文献标识码：B 文章编号：1006-6411（2014 ）09-0163-03 鱼骨图是在生产管理中常用的分析工具，由日本管理大师石 川馨先生所发展出来，故又名石川鱼骨图，其特点是简洁实用，比 较直观，被广泛运用于质量管理中。手术是最复杂的治疗措施之 工作单位：650032 昆明 昆明医科大学第一附属医院 一，手术室安全管理的重要内容即是对手术相关的不良事件进行 杨丹丹：女，本科，主管护师，副护士长 防范和控制。因此，根据本科室安全隐患特点，对手术室发生的不 收稿日期： 良事件实施鱼骨图分析管理，将事件发生后的消极处理，变为事 2013-10-18 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 检验标本，这就有效避免了血小板与凝血因子的凝集；采集时间 报道，国内外临床检验中误差分析显示，检验分析前误差占实验 不宜过长，避免蛋白和血凝指标的改变。选用适宜的采血器具，避 室总误差 50%～80% 。通过细节管理，提高了标本采集的正确性 免因采血时的一些不良习惯和劣质采血器具而造成溶血。 和运送的安全性，为临床医疗诊断提供了可靠依据，保障了医疗 1.2.4 标本采集后的细节管理 血液采集后应尽快送检，最好不 安全。 超过2 h ，有特殊要求的标本要按特殊要求运送。标本由专人负责 3.3 减少了护患纠纷，保证了护理安全 护理服务表现重在细节， 运送，运送过程中应避免剧烈振荡。 要想做到护理服务零缺陷，就必须梳理小结，注重细节。通过细节 1.3 评价指标 比较两组标本不合格发生率及不合格原因。 管理，本科住院患者对护理技术满意度由96.2%提高到98.6% ，减 1.4 统计学方法 数据使用SPSS 18.0进行分析，计数资料采用χ2 少了误解及纠纷的发生，保证了护理安全。 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。 3.4 细节管理有助于节约人力资源，提高工作效率 在临床工作 2 结果 中，检验科一旦发现血液标本不合格，会退回标本，重新抽血，而 2.1 执行细节管理前后血液标本不合格发生率比较，见表1。 这个成为医疗纠纷的潜在隐患。通过对送检前血液标本的管理， 表1 执行细节管理前后血液标本不合格发生率比较 规范操作，一次性采集合格的血液标本，减轻患者痛苦，使其得到 及时诊治的同时，控制了医疗成本，减少了护理工作量，提高了工 组别 例数 不合格数 发生率（% ） 作效率。 对照组 4956 38 0.605 实验组 5201 10 0.308