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沟槽回填报验申请表 工程名称：满于西线国防公路大修项目（二期） 编号：J1-001 致：达华工程管理（集团）有限公司（监理单位） 我单位已完成了 雨水管道沟槽回填Y25－Y38 （K5+508－K6+040） 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 沟槽(基坑)土方回填检验批质量检验记录 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 沟槽(基坑)回填检验批质量检验记录 表B.0.1 编号：010003 工程名称 满于西线国防公路大修项目（二期） 分部工程名称 沟槽(基坑)回填 分项工程名称 施工单位 河北建设集团股份有限公司 专业工长 李俊生 项目经理 王文剑 分包单位 分包项目经理 施工班组长 工程数量 532米 验收部位 Y25－Y38 （K5+508－K6+040） 项目技术负责人 刘占启 交方班组 接方班组 检查日期 年 月 日 检查 项目 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 检查数量 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 范 围 点 数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测点 数 合 格 点 数 合格率 （%） 主 控 项 目 1 回填材料 材料应符合设计要求 1000 m2 1次2组 检测报告编号： 合格 2 观测沟槽 沟槽不得带水回填,回填应密实 检查施工记录 合格 3 管道变形 柔性管道变形率不得超过设计或规范规定 试验段每50 m 3 正常作业段 每100 m 3 4 压实度 符合设计与规范要求 两井之间 或1000m2 每层、每侧1组 检 验 批 主 控 项 目 计 数 表 合格 一般 项 目 1 高 程 回填应达到设计高程，表面应平整 10m 1 检 验 批 一 般 项 目 计 数 表 合格 2 管道及附属构筑物 回填时管道及附属构物无损伤、沉降、位移 观察、或用水准仪测量 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 2、检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。作为本表的附页。 G1-1-2 检验批一般项目计数检验记录表 GB 50268-2008 工程名称 满于西线国防公路大修项目（二期） 施工单位 河北建设集团股份有限公司 单位工程 名 称 雨水管道工程 分部工程 名 称 沟槽(基坑)回填 分项工程 名 称 第一步回填土 验收部位 Y1－Y13 （K4+508－K5+008） 工程数量 500米 项目经理 王文剑 技 术 负责人 制表人 施 工 负责人 质 量 检验员 交方班组 接方班组 检验日期 检 查 项 目 质量要求、 检验依据 或允许偏差（mm） 实测点偏差值或实测值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 应测点数 合格 点数 合格率 % 一般项目 平均合格率（%） 记录人： 年