无利益冲突声明.docVIP

附件7： 无利益冲突声明 本人受**食品药品监督管理局委派，参加本次药品GSP飞行检查工作。经初步了解本次检查所涉及的被检查单位的相关信息，为保证后续现场检查工作的公平、公正，现就有关利益冲突事项声明如下： 一、本人及其所在单位、特定关系人与本次检查所涉及的被检查单位无任何以合同契约或兼职等方式获取报酬的利益关系；也未在被检查单位担任取酬和不取酬的工作职务。 二、本人及特定关系人在本次现场检查前一年内未向被检查单位提供过现场培训或指导活动； 三、本人及特定关系人不利用现场检查期间接触的资料、数据或检查中讨论情况、检查结论及其他有关信息以获取利益或帮助他人获取利益。 四、本人及特定关系人与被检查单位无任何民事或刑事法律纠纷。 □本人保证以上声明全部属实，继续参加本次现场检查工作。如有不实，愿承担因此导致的一切后果。 □本人声明与被检查单位有利益冲突关系，主动提出退出本次现场检查工作。 □本人声明与被检查单位有可能存在利益关系，建议提交省（市、区）食品药品监督管理局审议是否可继续参加本次现场检查工作。 可能存在的利益关系： 声明人： 年 月 日