四、电梯资料监督检验申请单-湖州市特种设备检测中心.docVIP

HTQS/QR-53.11（2） 电梯监督检验申请单 NO:000001 施工单位 安装改造维修许可证编号（或受理编号） 施工单位负责人 施工单位联系人 施工单位联系电话 使用单位 所属县区 □德清县；□长兴县；□安吉县；□吴兴区；□南浔区；□湖州市经济开发区；□太湖旅游度假区 使用单位地址 镇（街道） 路（村） 使用单位联系人 使用单位联系电话 使用单位邮政编码 使用单位安全管理人员 电梯施工地点 施工类别 □新装；□移装；□改造；□重大维修 制造单位 制造许可证编号（或型式试验备案公告号） 申请监检设备一览表 序号 设备类别 规格型号 设备代码 产品编号 1 2 3 4 5 6 计划施工开始日期 年 月 日 计划施工完成日期 年 月 日 申请监检应提供的资料 见背页 申请单位（盖章）： 申请监检日期： 年 月 日 注意事项 见背页 申请单位代理人签字： 检验单位接收人签字： 年 月 日 注：以上信息由申请单位填写 检验依据 1.《特种设备安全监察条例》；2.《电梯监督检验和