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病理状态和合理用药----心功能衰竭 一心衰对药物作用的影响 胃肠道吸收减少，口服药物时生物利用度下降，应尽可能用静注给药。 表观分布容积降低，可致血药浓度升高，药效升高，甚至毒性反应 药物清除变慢：药物于体内易累积 二麻醉用药注意事项 麻醉药的循环抑制作用：如异丙酚，氯胺酮对心肌有直接抑制作用 避免应用具有心衰增快作用的药，如泮库溴铵，阿托品 注意心衰的原因，如二尖瓣狭窄，肺血管阻力升高，氧化亚氮可加重肺血管阻力 注意心衰病生变化，如术前心衰长期用利尿药能引起低血钾术中易诱发心律失常 尽可能避免使用具有心肌兴奋作用和减少冠脉血流量的药，如肾上腺素能受体药注意选择 注意药物相互作用，如洋地黄类病人用司可林可能发生严重心律失常 影响氧离曲线的因素 ph降低或pco2增高氧离曲线右移 温度升高氧离曲线右移 吸入麻药使氧离曲线右移，p50增加 库存血红细胞内2、3—DPG浓度逐渐下降影响氧的释放。氢化可的松可降低血红蛋白与氧的结合力，可在大量输库存血时试用 ATP增加使曲线右移 （曲线右移利于氧的释放） 吗啡禁忌症： 支气管哮喘 上呼吸道梗阻 严重肝功能障碍 伴颅内高压的颅内占位性病变 诊断不明确的急腹症 待产妇和哺乳妇 一岁以内婴儿 支气管哮喘的诊断标准 反复发作的喘息，气急，胸闷，咳嗽 发作时双肺可闻及散在弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音 上述症状经治疗可缓解 除外其他病可引起的喘息胸闷咳嗽 症状不典型者以下三项中一项阳性者 支气管激发试验阳性 支气管舒张试验阳性 昼夜PEF变异率》=20% 气管导管型号选择（儿童） 大于一岁 导管号（ID）=年龄（岁）/4+4 插入长度(到门齿cm)=年龄/2+12 丙泊酚适应症 麻醉诱导 全凭静脉麻醉 区域麻醉的镇静 门诊小手术和内镜检查 ICU患者镇静 禁忌症 对丙泊酚过敏 严重循环功能不全 妊娠与哺乳期妇女 三岁以下小儿 高血脂患者 有精神病史，癫痫病史和家族史者 下列情况局麻药中不加肾上腺素 手指、足趾，阴茎等手术 气管内表面麻醉（加速局麻药吸收） 老年，甲亢，糖尿病，周围血管痉挛性疾病 采用氟烷全麻患者（防严重心律失常） 罗哌卡因（有血管收缩作用） 沈阳市益民医院麻醉科2013年一月业务学习 一：椎管内血肿 内容： 临床表现：罕见并严重 12小时内严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后完全性截瘫 如阻滞平面消退后又重新出现或升高应提高警惕 诊断：尽快核磁共振，脊髓压迫〉8小时不可逆出现截瘫 因素： 患者高龄女性并存脊髓病变或凝血异常 麻醉因素：针粗，穿刺置管出血，导管的置入及拔除 ③治疗因素：抗凝，溶栓治疗 预防 ①操作轻柔 ②凝血障碍抗凝治疗患者避免椎管内阻滞 ③产科凝血异常及血小板减少症避免 治疗：急诊椎板切除减压术 二：硬膜穿破后头痛 临床表现：⑴症状延迟出现，最早一天，最晚七天发生，一般为12—48h，很少超过5天，70%人七天后缓解，90%六个月内缓解 ⑵头痛特点: ①坐起或直立15内头痛加重,平卧后15分钟内减轻. ②头痛为双侧性,可为前额痛或后头痛,积少颞部痛 ③其他症状:前庭症状(恶心,呕吐,头晕),耳蜗症状(听觉丧失,听觉敏感,耳鸣).视觉症状(畏光,闪光,暗点,复视,调节困难),骨骼肌症状(颈部强直). 2.年轻人发病率高.女多于男 3.预防: (1)适24G_27G非切割针 (2)如果切割型针,斜口应与脊柱长轴平行进针 (3)阻力实验中用盐水 (4)意外穿破硬膜后留置导管24小时 (5)延长卧床时间和补液不能降低头痛发生率. 4.治疗:(1)等待自行缓解 (2)药物:咖啡因250mg静注或300mg口服, (3)硬膜外填充法:于硬膜外自体血10_20ml,于硬膜穿破后36--48小时应用,应慎重,注射时后背疼痛应停止注射,此法应用后应防治激发的感染,禁用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者. 沈阳市益民医院麻醉科2013年二月业务学习 一：椎管内阻滞的并发症: 全脊髓麻醉 血压下降 呼吸抑制 局麻药毒性反应 恶心呕吐 腰背痛 麻醉后头痛 硬膜外间隙出血 神经损伤 导管折断 尿潴留 感染 二：马尾综合征 内容：它是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的综合征，表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹，会阴感觉缺失和下肢运动功能减弱 病因： 局麻药的神经毒性 压迫性损伤，硬膜外血肿 操作因素 预防：①连续脊麻入蛛网膜下腔深度不易超4cm②用满足手术要求最小药量③脊麻中应用浓度最低有效浓度④入蛛网膜下腔葡萄糖终浓度小于8% 治疗，尚无有效治疗方法，可辅助治疗 早期大剂量激素，脱水，利尿，营养神经等②后期高压氧，理疗，针灸，功能锻炼③支持疗法避免继发感染 三：短暂神经症（TNS） 内容： 临床表现：症状脊麻后24小时内，在