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COPD急性加重患者的机械通气指南摘要 静态P-V曲线LIP法: 平台压（Pplat）法： 依据动态观察Pplat的变化选择最佳PEEP 原则上Pplat增加值PEEP调节增加值即可 进一步调节PEEP直至Pplat增加值≥PEEP调节增加值，然后降低1-2cmH2O即可 报警界线的设置 VE的报警的上、下界线为预置VE的上下20%～30%左右。 气道压力报警上限为病人实际气道压力加上1～1.5 kPa为宜。 吸氧浓度上、下界线为预置浓度上、下10%～20%左右。 温度报警上限为37℃，下限为30℃。 呼吸机治疗 技术=艺术 最小的财力与创伤-最大的成功 医师的经验影响撤机的过程及结果，临床常发生过早撤机或延迟撤机，增加再插管率。 可接受的再插管率应该在5-15%之间。 再插管使患者的院内获得性肺炎增加8倍 死亡风险增加6-12倍。 不必要延长机械通气可增加患者感染和其他并发症的风险。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * ESBLs根据基因同源性和水解底物的不同，可分为:TEM、SHV、CTX-M、OXA系列以及其它亚型。 机械通气的原因被袪除后应进行撤机筛查 （推荐级别 A级） 三、自主呼吸试验 通过筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验（SBT） （推荐级别 A级） 目前较准确的预测撤机的方法是三分钟自主呼吸试验，包括三分钟T-管试验和CPAP 5cmH2O/psv试验， 三分钟自主呼吸试验,超以下范围则终止： ①呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数）应＜105 ②呼吸频率应＞8或＜35次/分 ③自主呼吸潮气量应＞4毫升/公斤 ④心率＜140次/分或变化＜20%，没有新发心律失常 ⑤氧饱和度应＞90% 三分钟自主呼吸通过后，应继续自主呼吸30-120分钟，如能够耐受则可预测撤机成功。 导致SBT失败的原因有多种，但应注意气管插管引起的不适或CPAP伺服阀不敏感/触发不良等因素。 精神状态的改变（嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑） 出汗； 呼吸做功增加（使用辅助呼吸肌，矛盾呼吸） SBT失败的主观临床评估指标 动脉血气指标：（FiO240%,SpO2≥85-90%；PaO2≥50-60mmHg；pH≥7.32；PaCO2增加≤10 mmHg）； 血流动力学稳定（HR＜120-140次/分；HR改变20%；收缩压＜180–200并＞90mmHg；血压改变20%，不需要用血管活性药）； 呼吸（RR≤30-35次/分；RR改变不＞50%）。 SBT成功的客观指标 描????? 述 标????? 准 常用的耐受SBT的标准 四、气道评估 对通过SBT的患者应评估气道通畅程度和保护能力。（推荐级别 B级） 气道通畅程度的评价； 以气囊漏气试验评估上气道的开放程度 若漏气量较低，可能气道水肿狭窄（可在拔管前24小时使用类固醇和/或肾上腺素），或分泌物在管周结痂 拔管后喘鸣者，可使用类固醇和/或肾上腺素治疗，而不需重新插管 气道保护能力的评价； 吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物、需要吸痰的频率（吸痰频率应＞2小时/次或更长） 神经肌肉病变和脊髓损伤患者，有较好的咳嗽能力，预示可以拔管。 五、寻找SBT失败的原因 SBT的失败后应立即寻找原因。 常见的原因有镇痛镇静、血容量、支气管痉挛和心肌缺血。 原因纠正后每日仅进行一次SBT 试验 SBT失败后，机械通气应选择恒定的支持水平，保证患者的呼吸肌充分休息、舒适（包括使用镇静剂），而不是降低通气支持的水平。 若SBT失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳，并查找原因。（推荐级别 A级） 六、术后机械通气患者的呼吸机撤离 术后24小时不能脱机的主因是呼吸驱动抑制和疼痛问题。 适当的镇静镇痛可缩短机械通气的时间 术后机械通气患者应使用适当的镇痛、镇静治疗方案（推荐级别 A级） 七、长期机械通气的撤机 除非有明确的不可逆疾病的证据，撤机失败3个月，为长期机械通气（PMV）。 部分PMV经有计划锻炼仍有撤机希望，不能撤机者应制定终生机械通气方案。 长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。（推荐级别 B级） Ⅸ. 机械通气发展展望 电子计算机和新材料的应用，必将推动对基础科学依赖性很强的机械通气技术的发展。 今后机械通气的研究和发展重点在于： ①致力于将其不良影响减少至最低程度 ②探讨能确保疗效的无创伤通气方式； ③使其对呼吸功能的作用更为全面 谢 谢 * * * * * * * * * * * * * * * * * 1。潮气量