中华慈善总会维全特患者援助项目注册医生申请表.PDF

中华慈善总会维全特患者援助项目 注册医生申请表 姓名 性别 所在城市 所在医院名称 所在医院级别 所在科室 门诊时间 职 称 □主治医师 □副主任医师 □主任医师 □其他 取得职称 ______年______月 证书时间 电子邮箱 手 机 科室电话 邮寄地址 治疗领域 肾癌 申请理由 签字 (备案签字) 注意事项： 1) 注册医生作为中华慈善总会的医务志愿者无偿参与项目，其职责是依据本人的专业能力和职业技能为需 要援助的患者提供医学评估、医学随访并开具项目专用处方签，不对患者做任何关于项目的承诺； 2) 此表必须由申请注册医生亲自填写，务必填写完整，不得空缺，如有变更请及时以邮件形式告知项目办； 3) 医生手机电话仅用于后台数据库录入，不会提供给患者或第三方，为了保证您及时收到项目资料或信息， 请用正楷准确填写表格中的信息，若由于字迹不清而导致申请失败，后果自行承担； 4) 医生在申请表中填写的电子邮箱须为本人经常查看的邮箱，以确保医生顺利接收推荐患者的相关邮件及 项目通知等； 5) 项目办会将此表格中的签字备案，作为项目办审核医学条件确认表、项目专用处方等医学资料的依据， 请医生为患者签署医学资料时务必以此签字为准。 1 / 4 个人简历 姓名：____________ 身份证号码：____________________________________ 治疗领域：____________________________________________________________ 主要教育经历 ： 起止年月 学校名称 学历和学位 主要工作经历（请提供所取得最高职称证书复印件一份）： 起止年月 工作单位 职务和技术职称 主要科研成果和获奖成果： 起止年月 成果名称 备注 2 / 4 中华慈善总会维全特患者援助项目 注册医生管理规范 一、申请资格 1. 申请医生所在医院须为三级医院（新农合覆盖地区可视具体情况而定）； 2. 申请医生本人须取得主治医师及以上资格； 3. 申请医生需医德高尚、廉洁行医，有意愿为中国的贫困患者服务，自愿成为中华慈善总会的注册医生。 二、申请流程 1. 符合上述资格的医生请登录所申请项目的官方网站 ，下载并认真填写《中华 慈善总会维全特患者援助项目注册医生申请表》，认真阅读《中华慈善总会维全特患者援助项目注册医生 管理规范》，并将填好的表格原件邮寄至项目办公室，项目办收到您的申请表后，会在 10 个工作日内进行 联系；如您在此期间未接到邮件通知，可拨打项目热线010进行咨询； 2. 项目办确定符合资格的医生可登录项目的官方网站，下载、签写并邮寄《中华慈善总会维全特患者援助项 目注册医生谅解协议》，项目办收到您的申请表后，会在10个工作日内以邮件形式通知您是否申请成功； 如您在此期间未接到邮件通知，可拨打项目热线010进行咨询； 3. 申请成功后，项目办将以邮件形式通知，您可以扫描邮件内二维码下载手机医生APP，下载安装后（手机