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南宁市电动自行车上牌业务申请表(正式表)
电动自行车业务申请表
车辆基本信息
品牌型号
制造厂名称
车架号
生产日期
电机号
车身颜色
发票号码
生产许可证号
电动车所有人信息
姓名
住所地址
邮寄地址
身份证 明名称
身份证 明号码
移动电话
固定电话
信息
代理人
姓名
联系电话
身份证明名称
号码
选择业务
□注册登记 □转移登记
□变更登记
□变更所有人信息
□变更所有人姓名 □变更住所地址 □变更联系方式
□变更车辆信息
□变更车架号 □变更车辆颜色 □变更电机号 □变更整车
变更后信息
变更备案
□车辆被盗 □解除被盗抢
□补换 领牌
□补换号牌 □换领号牌 □补领登记证 □换领登记证
补换领原因
证明 凭证
车辆发票
车辆产品合格证
□居民身份证
□居住证
□组织机构代码证书
□接受案件回执
□其他
车牌
号码
号牌种类
□正式号牌 □临时号牌
电动自行车所有人及代理人对申请材料的真实有效性负责。
电动自行车所有人(代理人)签字:
年 月 日
民警工作人员查验情况
查验车辆情况
重量(质量):
最高车速:□大于20km/h
□小于20km/h
脚踏功能:□有 □无
电动机功率:□大于240w
□小于240w
车辆外廓长度:
车身颜色:
核发:□ 正式号牌
□ 临时号牌
查验员:
日期:
填 表 说 明
1、填写时使用黑色、兰色墨水笔,字体工整;
2、标注有“□”符号的为选择项目,选择后在“□”中划“√”;
3、车辆所有人的住所地址栏,属于个人的,填写居民身份证上签注的地址;属于单位的,填写组织机构代码证书上签注的地址;
4、车辆所有人的实际居住/暂住地址栏填写个人或单位的实际住所地址,或在暂住地的居住地址。
5、车辆栏的“车辆品牌型号”、“车架号”、“电动机号”项目,按照车辆的技术说明书、合格证等资料标注的内容与车辆核对后填写;
6、车辆所有人的签章栏,属于个人的,由车辆所有人签字,属于单位的,盖单位公章;
7、经办人栏车辆所有人为单位(受单位委托办理)和受车主委托办理的,填写经办人的姓名、住所地址、居民身份证、号码,经办人应签字。
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