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尿路感染入院记录
乐 平 市 乐 华 医 院
入 院 记 录
姓名：马乾风 性别：男 年龄：41岁 民族： 汉 婚姻; 已婚 职业：务农
出生地：众埠镇库前村 工作单位或住址：众埠镇库前村
入院时间：2015-1-1 记录时间：10:00 病史陈述者：患者本人
主诉：排尿不畅、尿频一个月。
现病史：患者于1月前无明显诱因出现排尿不畅、尿频（每日约10余、量不多）无头昏头痛，意识丧失，恶心呕吐、畏寒发热等表现、为求系统治疗随来我院就诊门诊以“前列前列腺增生”收住入院。
既往史：既往体质一般，否认“肝炎、结核”等传染病史，无外伤及手术史，无药物过敏史，亦无输血史。预防接种史不详。
个人史：生于众埠镇，未到外地久居，无血吸虫疫水毒物接触史，平时生活起居叫规律。
婚育史：适龄结婚，爱人及儿女体检
家族史：家族中无特殊病史可询
体 格 检 查
T36.8℃ P72次/分 R20次/分 BP110/80mmHg
发育正常，营养中等精神状态可，自动体位，全身皮肤黏膜无浮肿无黄染，无出血点，无皮疹，全身淋巴结无肿大，头颅五官形态大小正常，无畸形、颜面眼睑无水肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射双侧灵敏。外耳部正常，外耳道异常分泌物无。乳突压痛无。鼻正常。口咽：口唇正常，，咽部不充血，双侧肿扁桃体无肿大、无脓性分泌物，颈部无无抵抗颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，胸部重大无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音低，无明显干湿性啰音，心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧、未触及震颤，心律120次/心音可、律齐，无杂音，腹平软，未见胃肠型及懦动波，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱，四肢无畸形，各关节活动正常，下肢无浮肿，个生理反射存在。
专科情况：前列腺大小正常，未探及明显结节，无压痛。
辅助检查：B超提示、前列腺增生
住院医师：李文娟
2015年1月1日
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