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围术期脑保护进展　 中南大学湘雅医院 郭曲练 在外科手术和麻醉过程中发生的脑缺血/缺氧损伤会导致病人残疾甚至死亡。 脑保护和脑复苏一直是人们致力于解决临床上遇到的这类难题。 目前很少有在人体上进行药物干预的实验能够证明在脑保护方面的有效性。 脑缺血模型中发现麻醉能有效改善脑缺血所造成的损伤。结果预示着临床脑保护将会有所突破。 脑缺血的病理生理学 脑缺血分为全脑性脑缺血和局灶性脑缺血 全脑性脑缺血——以脑血流的整体减少为特征（例如心搏骤停），神经损伤迅速发生。缺血时间越长复苏越困难。 局灶性脑缺血——以脑内主要血管堵塞为特征（例如中风），由动脉末梢供给的脑组织区域迅速死亡，被称为核心区（缺血半影区）。 脑缺血常引发脑水肿 在血脑屏障完好的情况下发生这种神经元肿胀称为细胞毒性脑水肿 血脑屏障破坏使得血浆蛋白进入脑实质加重了脑水肿，称为血管源性脑水肿 导致颅内压显著增高 正常脑CT 头MRI 神经元坏死——制造ATP的能力遭受重大损害，导致神经元迅速死亡，称为坏死。以细胞水肿、核固缩、核碎裂为特征。 神经元凋亡——可以在缺血损伤进程较早的时期发生，也可以解释在缺血发生数周之后。凋亡的病理学特征为：染色体浓缩、细胞皱缩、胞膜出泡和凋亡小体的形成。 凋亡与坏死的最根本区别 在于前者并不伴有炎症反 应，而后者以炎症为显著 特征。 海马CA2-3区神经细胞原位凋亡 神经细胞 坏死 脑缺血的主要病理生理机制 兴奋性递质的毒性损伤 组织酸中毒 半梗死区除极化 神经细胞凋亡 由nNOS和iNOS所产生的NO加重了 缺血损伤 炎性反应 麻醉药的脑保护作用 吸入麻醉药在神经保护方面经过30多年的观察已经得到重视，但仍然没有人体实验结果去指导临床，动物实验表明：吸入麻醉药能提供广泛的脑保护作用，并且剂量也是我们临床上的常用剂量，高浓度的吸入麻醉药会适得其反，产生损害作用，吸入麻醉药即能对局灶性脑缺血又能对全脑缺血起到保护作用，相对来说全脑缺血的保护时间较短，局灶性脑缺血保护作用则持续存在。 常用的吸入麻醉药包括：七氟醚、异氟醚、地氟醚、氙 异氟醚预处理： 《Preconditioning with isoflurane produces dose-dependent neuroprotection via activation of adenosine triphosphate-regulated potassium channels after focal cerebral ischemia in rats.》 实验内容：实验1：把40只大鼠随机分为4组：对照组给予100%氧1h/d，连续5天，而异氟醚组则接受0.75%, 1.5%, or 2.25% 异氟醚1 h/d ，连续5天。.实验2：36只大鼠随机分为4组：对照组给予100%氧1h/d，连续5天；异氟醚组接受2%的异氟醚+98%的氧，1 h/d ，连续5天；异氟醚+格列本脲组：接受格列本脲5 mg/kg 腹腔内注射后予2%的异氟醚+98%的氧，1 h/d ，连续5天；格列本脲组：接受格列本脲5 mg/kg 腹腔内注射，每天一次，连续5天。在最后一次预处理的24小时后，予大脑中动脉阻塞2小时。24小时后进行神经功能评分，计算梗死面积。 结果：1.5%和2.25%异丙酚组的神经功能评分和梗死面积要小于对照组（P〈0.05）。而且2.25%异丙酚组梗死面积较1.5%异氟醚组要小（P〈0.05）。异氟醚组的神经功能评分和梗死面积要小于对照组和异氟醚+格列本脲组（P〈0.05）。对照组，异氟醚+格列本脲组，格列本脲组之间并没有发现统计学差异。实验说明了，反复给予异氟醚处理会产生缺血耐受，并呈现出剂量-反应依赖性。格列本脲是KATP通道抑制剂，它能废除异氟醚介导的脑缺血耐受。 结论：异氟醚预处理能产生脑缺血耐受效应。在大鼠的大脑中动脉阻塞模型中，能表现出剂量依赖性。由异氟醚预处理介导的脑缺血耐受与KATP通道的激活关系密切。 2003年1月，熊利泽等在Anesth Analg.杂志 异氟醚 异氟醚 异氟醚能延迟和改善损伤，作用能持续到受伤后7天，而且组织病理学和神经功能检测也支持以上观点。在脑缺血不是很严重，异氟醚的浓度较低，受伤后给药的间隔时间较短时，保护作用比较明显。 异氟醚无论在脑缺血还是其它损伤中，都具有保护作用。异氟醚在损伤后的5小时到14天，减少氧糖剥夺导致的损伤，降低AMPA、降低MNDA的兴奋性，防止神经细胞死亡的变性。 七氟醚 Downstream s