心血管介入对比剂预防与处理(覃军2014.1.22).pptVIP

其他预防措施降低 CIN 发生风险尚不肯定 血液滤过的作用有待进一步证明 目前没有强有力的证明证实任何一个药物可以降低CIN的发生风险，也没有任何一种药物经过权威机构验证。 * 2009 CIN中国专家共识 未雨绸缪 重在预防 预防CIN的十字方针 分层：估算GFR 水化：扩容利尿 限量：壹佰以内 等渗：等渗对比剂 低粘：低渗对比剂 * 谢 谢 ！ * 自2008年6月起，以胡大一教授为首，由国内心内、放射和肾脏领域知名专家组成的核心专家团，展开了《共识》的撰写工作，历经10余月达成共识。 * 对比剂（造影剂，contrast media）是为增强影像观察效果而注入到血管内的化学制品。特异质反应的发生机制包括细胞释放介质和抗原抗体反应。常用的高密度造影剂有硫酸钡和碘制剂。 * 老年患者中，导致CKD的主要病因是糖尿病和高血压，而非原发性肾小球疾病。 * 关于CIN的错误的观点。第一种观点就是认为CIN是一种慢性的延时的反应，因为从临床上看，血清肌酐在注射对比剂后3天的时候才达到峰值，刚开始血清肌酐水平还是比较低的，由于血肌酐升高得比较慢，所以觉得CIN是一种慢性反应，不是一种急性反应，实际上这种观点是错的。 * 血肌酐基本上不受饮食、高分解代谢等肾外因素影响，在外源性肌酐摄入量稳定，体内生成量恒定(每日20mg/kg)的情况下，血肌酐浓度主要取决于肾小球滤过功能。但是血肌酐与肌酐清除率并不完全一致，肌酐清除率较血肌酐更为敏感。在肾功能减退早期(代偿期)，肌酐清除率下降而血肌酐却正常。当肾小球滤过率下降到正常的50％以上时，血肌酐才开始迅速上升，因此当血肌酐明显高于正常时，常表示肾功能已严重损害。由于肌酐清除率还受到肾小球浓缩功能的影响，在肾浓缩功能受损的情况下，血肌酐就是反映肾小球功能的最可靠指标。 　　正常男性血肌酐为53~106umol／L(0．6~1．2mg／dl)，女性为44．2~97．2umol／L(0．5~1．1mg/dl)。由于内生肌酐量与肌肉的量有相关性，一般每20g肌肉每天产生1mg肌酐，因此肌肉特别发达的人，其血肌酐可高达130umol／L；而特别消瘦的人，其血肌酐可仅为26．5umol/L，如果该病人血肌酐超过132umol／L，则肾小球可能已有严重损害。除消瘦外，正常妊娠时由于肾小球滤过率增加及胎儿的同化作用，血肌酐常较正常为低。 * * 部分患者表现为一过性尿检异常、尿渗透压下降、尿酶升高、尿糖和尿钠排泄增加等， * * 发生CIN，肾髓质更容易受到损害；肾髓质渗透压为400-600 mosm/kg H2O，高于血浆渗透压290 mosm/kg H2O。CIN 危险区域渗透压高于血浆渗透压，所以，渗透压并非越低越好。 * 另外，根据流变学的泊肃叶（Poiseuille）定律 R = η 8L /πr 4 ，粘滞的液体就是遵照这个定律来流动的。其中，R代表流动的阻力，r代表该血管的管径，L代表小血管的长度，而η(音eta)代表的是血管内流动的液体粘滞的情况。液体流动的阻力是与小血管的直径的4次方成反比的，与小血管的长度以及液体的黏度成正比的。所以，黏度对血液在血管内的流动性的影响是非常大的，而渗透压对血液流动性无影响。 * * 对于有CIN发病风险的患者，大量对比剂可导致较高的CIN发生率；而对极高危患者，少量的碘对比剂即可导致CIN和急性肾功能不全，提示CIN发生没有阈值效应。 * 一直认为，即使对高危患者，小于30ml的对比剂也安全；＞5ml/kg的剂量对肾功能正常的人CIN风险也增加。 * * 该荟萃分析所采用的CIN 诊断标准是使用对比剂后血肌酐值比术前增加 44 μmol / L 或增加 25% 以上。临床研究结果显示：碘克沙醇与低渗对比剂相比，CIN 风险比RR值 (Risk Ratio)是0.79，P值 = 0.19,碘克沙醇与优维显相比，CIN 风险比RR值 (Risk Ratio)是0.93，P值 = 0.84, 即统计学上无显著性差异；而碘克沙醇与碘海醇相比， P值 = 0.002及碘克沙醇与碘克酸相比， P值 = 0.022，均有显著性差异。荟萃分析结果显示：低渗对比剂（除外碘海醇和碘克酸）与等渗对比剂CIN发生风险无显著性差异。所以在慢性肾病患者中，可以选择优维显进行心血管造影。 * 根据以上的文献结果，2009年 ACC/ AHA/SCAI 的PCI Guideline 和2009年中国对比剂专家共识明确提出，对于合并慢性肾功能不全但未长期透析的患者接受 PCI手术时，推荐使用低渗对比剂或等渗对比剂，低渗对比剂中除外碘海醇和碘克酸 。可见，国内外的临床研究均证实：优维显有助于降低对比剂肾病的发生风险、肾脏耐受性高。 * * 现在我们来