上海易制毒化学品购买申请样表.docVIP

PAGE PAGE 4 须加盖申请单位公章 易制毒化学品购买申请表 购买单位情况 购买单位名称 购买单位注册地址 购买单位办公地址 法人代表 单位固定电话 销售单位情况 销售单位名称 销售单位注册地址 销售单位办公地址 法人代表 单位固定电话 购买品种 数量 用途 期限 注： 填写单位地址时，应分别将注册地址和办公地址写清；所留电话应为办公地址电话； 易制毒化学品使用单位可酌情申请三个月期限的购买量(购买第一类的期限一个月)； 填写“用途”一项时，应写明所申请购买易制毒化学品的具体用途； 申请时，此表必须为加盖申请单位公章的原件。 申请单位名称：（盖章） 填表日期：二〇一〇年 承 诺 书 上海市公安局奉贤分局： 我公司位于上海化工区奉贤分区，是一家生产不锈钢无缝钢管的企业，因生产工艺需要，现申请购买200升丙酮。我公司将依照公安部门要求，建全特殊化学品管理制度，指定专人负责、设立专柜保管，严格执行物品使用流程，定期上报物品使用及库存情况，做好安全保管措施，避免物品丢失，确保上述物品不流失到社会中。 特此承诺 上海众山特殊钢有限公司 二〇一〇年八月二十五日 办理化学药品采购许可证 化学药品采购申请（网上下载） 公司营业执照复印件（加盖公章） 法人身份证复印件（正反） 供货方营业执照复印件 采购合同原件 生产证明或经营证明（备案） 生产许可证或经营许可证 办理人的身份证原件及复印件 公司采购药品用途及妥善管理承诺书（加盖公章） 公司信息表，经办人1寸免冠照片 10、办理地点：奉贤区南桥镇古华路493号办公楼101室 办理电话