临床执业医师考试技能操作部分消化系统病例分析.docVIP

病例分析部分——消化系统疾病 　　概述　　考纲要求　　胃食管反流病（助理不考）、胃炎、消化性溃疡、肠结核（助理不考）、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎（助理不考）、肝硬化、胆石病、胆道感染、急性胰腺炎、急腹症【急性阑尾炎、肠梗阻、消化道穿孔、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转★（助理不考）、卵巢囊肿破裂★（助理不考）、急性盆腔炎】、肛门直肠良性病变、消化道肿瘤【食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌★（助理不考）】、腹外疝、腹部闭合性损伤。　　大纲中异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎被划入女性生殖系统疾病，但笔者认为临床上都属于急诊外科的范畴，将几种疾病归纳在这里进行讲解，这样能够更好的鉴别这几种疾病，特别在选择实验室检查方面更容易理解，故在编排章节上，仍将这几种疾病放于本章节进行讲解。 　　注意事项　　（1）消化系统的副诊断中常常低钾血症、失血性贫血、失血性休克、感染性休克等。　　（2）消化系统诊断公式：每章节中分述。　　消化系统疾病常用检查项目 一般常规 检查 血常规（网织红细胞），生化（肝、肾功能、血糖、电解质），血沉检查，血气分析，凝血功能检查、血、尿淀粉酶、尿常规、粪常规＋隐血、直肠指检、维生素B12检测 免疫学检查 乙肝病毒抗体，PPD试验（结核），促胃液素、抗壁细胞抗体、抗内因子抗体（慢性胃炎） 肿瘤标记物 CA19-9、CEA、AFP检查 病原学检查 幽门螺杆菌（Hp）检测，大便找阿米巴滋养体、粪便培养（腹泻可用） 影像学检查 胸片（所有疾病均查）、腹部平片（腹痛的万金油）、上消化道钡剂造影检查、腹部B超检查（消化系统万金油）、盆腔B超、CT检查、腹部MRI、MRCP（胆道疾病可用）、稀钡低压灌肠（溃结禁用）、肝血管造影 内镜检查 结肠镜＋活检、胃、十二指肠镜、腹腔镜检查＋活检 腹水检查 常规、生化、细胞学、ADA、病原学检查 　　消化系统治疗原则 一般治疗 注意休息，加强营养，改善生活方式（饮食、减少烟酒、尽量避免刺激性食物或药物），卧床休息，祛除病因、保持大便通畅，坐浴 对症治疗 退热、止痛，纠正水电解质，维持酸碱平衡 病因治疗 溃疡 首选PPI类抑酸药，可加用黏膜保护剂，如有HP感染应型联合除菌治疗，三联或四联疗法：PPI、胶体铋联合两种抗生素 感染 抗生素抗感染 梗阻、腹膜炎 禁食、胃肠减压 止酸 H2受体阻断药或质子泵抑制剂治疗 通便 口服缓泻剂或石蜡油 胰腺炎 生长抑素、抑酸剂 结核 早期、规律、全程、适量、联合抗结核治疗 溃疡性结肠炎 氨基水杨酸制剂，如柳氮磺吡啶或美沙拉嗪 器械 上消化道大出血 酌情用三腔二囊管压迫止血（并非首选） 手术 切除（肿瘤、溃疡、肛裂、痔、结石等）、修补（溃疡、疝气等）、胆总管探查，急诊手术、开腹探查（急腹症） 肿瘤 手术治疗 胃食管反流病 　　诊断公式　　胃食管反流病=反酸（制酸剂有效）+胸骨烧灼感+胃镜示食管下段黏膜破损（红色条样糜烂带）+ ECG正常　　 　　临床表现及并发症　　 　　注意事项　　胃食管反流病临床特点是胸骨后疼痛，所以在进一步检查当中需要和冠心病相鉴别。　　 　　【例】男性，46岁。胸痛3个月。　　患者近3个月进食辛辣食物后间断出现胸骨后隐痛，无放射，伴反酸、暖气。症状多于饱餐后或夜间出现，每次持续时间不等，与活动无关，无呕吐、心悸、咳嗽。自服“铝碳酸镁”后症状可暂时缓解。发病以来饮食、睡眠及大小便正常，体重无下降。既往体健。吸烟10年，15支/日。　　查体：T 36.2℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。浅表淋巴结未触及肿大，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率72次/分，律齐。腹平软，无压痛、反跳痛、肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。　　ECG：窦性心律，大致正常心电图。 　　一、初步诊断（4分）　　胃食管反流病（答“反流性食管炎”得3分）（4分）　　二、诊断依据（5分）　　1.中年男性，慢性病程（1分）　　2.胸骨后疼痛，无放射，伴反酸、暖气。饱餐后或夜间发生，口服抗酸剂症状可缓解（3分）　　3.无心悸，胸痛与活动无关。ECG正常（1分） 　　三、鉴别诊断（4分）　　1.心绞痛（或“心源性胸痛”或“冠心病”）（2分）　　2.贲门失驰缓症（1分）　　3.食管癌（1分）　　四、进一步检查（5分）　　1.胃镜+活组织病理检查或上消化X线钡餐造影（2.5分）　　2.食管pH监测、食管动力学检查（食管测压）（1.5分）　　3.动态心电图检查（1分）　　五、治疗原则（4分）　　1.改变生活方式（如戒烟，避免饱餐）（1分）　　2.应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂（2分）　　3.可加用促胃肠动力剂及黏膜保护剂（0.5分）　　4.必要时内镜或手