医疗器械经营企业许可证第三类核发.docVIP

BJDA-D-(XK)(SC)W-3-0 医疗器械经营企业许可证旧证换新证申请表 企业名称： 申请人： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 医疗器械经营企业许可证旧证换新证申请表（申请人填写） 企业名称 企业名称 隶属关系 注册的经营 地址 邮政编码 仓库地址 经营范围 见注1： 法定代表人 职务 职称 学历 见注2： 企业负责人 职务 职称 学历 质量管理人 职务 职称 学历 联系人 电话 传真 职工总数 见注3： 从事质量管理人员总数 场所状况 （平方米） 经营面积 仓储面积 法定代表人签字： 年 月 日 被委托人签字： 联系电话： 年 月 日 注：1．此表填写原《医疗器械经营企业许可证》所示内容。 2．填写国家认可的学历、技术职称。 3．填写企业实有人数。 医疗器械经营企业从业人员情况表 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 技术职称 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 经营医疗器械产品情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 经营产品名称 管理类别 产品类代号 产品注册号 ① ② ③ ④ 注：①按照《医疗器械分类目录》或《医疗器械注册证》上名称填写。 ②按照国家食品药品监督管理局公布《医疗器械分类目录》或《医疗器械注册证》中的管理类别填写，Ⅱ类或Ⅲ类。 ③按照国家食品药品监督管理局公布《医疗器械分类目录》或《医疗器械注册证》中的产品类代号填写，要求填到二级目录。如心电诊断仪器应填写6821-4。 ④填写医疗器械产品注册证上的编号。 企业设施设备情况表 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 序号 名 称 规格型号 精 度 数 量 用 途 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15