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头痛的诊断思维与中医证治 中医药学院内科教研室 南方医院中医内科 谢 炜 头痛原因繁多，其中有些是严重的致命疾患，但病因诊断常引起困难。解决头痛诊断的关键在于：对头痛的发病机理有所了解，对常见的头痛原因及其症状特点有一个系统的概括的认识，重视并掌握一套问诊技巧，有目的、有重点的进行检查。 一、头痛问诊的思维方法 1、颅外各结构的疼痛由三叉神经、上颈段神经，部分由舌咽、迷走神经传导。 2、颅内各结构的疼痛由三叉神经、舌咽神经、迷走神经、第2、3颈神经和大脑动脉周围的交感神经丛传导。 （1）小脑幕以上的硬脑膜和硬膜动脉：三叉神经传导。 幕上肿瘤等----体表前额部、颞侧部及眼眶部。 垂体肿瘤时，----蝶鞍隔膜受刺激，眼眶后。 （2）小脑幕：由三叉神经第1支发出的小脑幕神经支配。 小脑幕上面、横窦上面和上矢状窦后部等处的刺激----眼眶、前额和颞部头痛。 （3）颅内的颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉：由三叉神经和动脉壁上的交感神经丛传导。----向眼眶周围、前额部和颞部放散。 （4）在桥小脑角部听神经瘤初期，肿瘤的刺激产生疼痛向着第2、3颈神经支配区投射，产生患侧枕下部局限性头痛。 （5）横窦、直窦、乙状窦的痛觉由舌咽神经和迷走神经传导。 总结一般规律是，幕上各颅内结构的痛觉刺激所造成的头痛多出现在经过头顶和外耳孔额切面的前方，幕下各结构的刺激所造成的头痛多出现在额切面的后方。 （二）常见病因的症状特点 为了便于临床系统的思考，可将常见头痛的原因归纳为四类。 1、颅内病变引起的头痛 2、颅外头颈部病变引起的头痛 3、头颈部以外躯体疾患引起的头痛 4、神经官能症及精神病变引起的头痛 1、颅内病变引起的头痛 疼痛多较剧烈，多为深部的胀痛、炸裂样痛，常不同程度地伴有呕吐、神经系统损害体征、抽搐、意识障碍、精神异常以至生命体征的改变。 （1）脑膜脑炎类 （2）脑血管病 ①出血性脑血管病 ②缺血性脑血管病 ③脑动脉硬化 ④高血压脑病 （3）颅内肿物及颅内压增高 包括脑瘤、脑脓肿、颅内血肿、囊肿（蛛网膜炎）、脑寄生虫等。 引起疼痛有两方面 一为肿瘤本身对颅内疼痛敏感组织的压迫、推移 一为肿物致颅内压增高。 （4）低颅压综合征 脑脊液压力在70~80mmH2O以下。 （5）癫痫性头痛 （6）颅脑损伤后头痛 2、颅外头颈部病变引起的头痛 （1）血管性头痛 ①偏头痛 ②丛集性头痛 ③颈性偏头痛 ④全身疾患引起 如感染、中毒、高热、高血压、各种缺氧状态（脑供血不足、心肺功能不全、贫血、高原反应）以及低血糖等。 （2）头颈部神经炎性头痛 枕大神经、眶上神经和耳颞神经等。 （3）头颈部皮肤、肌肉、颅骨病变引起的头痛 ①头皮的急性感染、疖肿、颅骨肿瘤 ②紧张性头痛 （4）五官及口腔病变引起的头痛 ①鼻部病： 副鼻窦炎、鼻咽腔癌肿 ②眼部病变：屈光不正（远视、散光、老视）及眼肌平衡失调、青光眼、眼部急性感染。 ③耳部病变： 急性中耳炎、乳突炎 ④口腔病变： 牙痛、颞颌关节痛。 3、头颈部以外躯体疾患引起的头痛 牵引性头痛 心功能不全、肺气肿，因颅内静脉郁血，引起轻度脑肿胀所致。 ? 4、神经官能症及精神病变引起的头痛 （三）问诊技巧 1、了解头痛本身的特点 如头痛的起因、病程、发生的时间、部位、性质、程度以及加重和减轻的原因，可能对病因提供某些线索或诊断方向。 如表浅的针刺样锐痛多系颅外表浅神经痛 一侧的搏动性痛或胀痛可能为偏头痛 而颈枕部、额顶部等处的紧缩痛、困痛则系紧张性头痛 发作性或持续性 发作性头痛 ①因头位、体位改变诱发，如低颅压综合征、颈性偏头痛、低血压、颅内肿物尤其是脑室系统肿物； ②晨起或夜间有能发作，如高血压、早期颅内压增高、心功能不全、前额窦炎（平卧后引流不佳）等； ③情绪、劳累等有关或诱因不明者，如偏头痛、丛集性头痛、癫痫、癔病； ④受寒或受伤后短暂的锐痛发作，多为神经痛。 2、了解伴发症状，从中了解原发病的症状 ①根据初步问诊中提示的线索，来考虑某种疾病的可能，如头痛伴有呕吐，应了解有无颅内病变，而偏头痛、青光眼等也可出现呕吐。 ②如不能提示明确的线索，可根据“颅内—头颈部—全身—神经官能症”的次序来进行排除诊断，如了解有无恶心呕吐、意识障碍、神经系统症状（肢体无力、麻木、抽搐、视力障碍）、五官症状以及发热、躯体症状等。 ③如病人一般情况较好，病程又较长，可从常见的神经衰弱、癔病加以了解。 3、对反复多次发病者 应询问既往的诊断、治