病历书写基本规范概论及入院记录.pptVIP

内容 一、概论： 1、病历的定义、分类、组成 2、病历书写规范的重要性。 3、病历书写的基本要求。 4、与既往要求不同之处 二、入院记录： 1、入院记录 2、再次入院记录 3、多次入院记录 4、24小时内入出院记录 5、24小时内入院死亡记录 病历的定义 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 分类 按种类： 1、门诊病历 2、急诊病历 3、住院病历 按时间： 1、运行病历 2、出院病历（归档病历） 病历组成 门（急）诊病历： 1、病历首页 2、病历记录 3、化验单（检验报告） 4、医学影像检查资料 病历组成 住院病历： 1、住院病历首页 2、入院记录 3、病程记录 4、知情同意书 5、医嘱单 6、体温单 7、辅助检查报告 概论——病历书写规范的重要性。 1、病人：健康档案，记录疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗、转归。 2、医务人员：反应医疗工作的实际情况，业务水平、行为是非、提高技术水平、提供法律依据、保护自己及医疗单位。 3、教学科研 4、张孝骞：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之！” 病历书写基本要求 客观、真实、准确、及时、完整、规范 应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写基本要求 病历书写应规范使用医学术语 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 病历书写基本要求 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 病历书写基本要求 日期和时间：病历书写一律使用阿拉伯数字书写，采用24小时制记录。 病历书写基本要求 知情同意书： 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 病历书写基本要求 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 与既往要求区别 一、基本要求方面： 1、书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范 2、书写病历的用笔颜色：病历：蓝黑墨水、碳素墨水笔；复写：蓝或黑色 圆珠笔；医嘱取消：红色墨水笔标注“取消”并取消。 门（急）诊禁止使用圆珠笔 3、日期、时间：使用阿拉伯数字，不用am、pm 与既往要求区别 二、格式与内容： 1、入院记录：原为住院志 2、手术护理记录：手术清点记录 3、急诊留观病人：书写急诊留观记录 4、扩大了病程记录的范围 5、入院记录的变化 6、首次病程记录的变化 7、介入诊疗按有创诊疗操作记录。 与既往要求区别 8、病情稳定的日常病程记录至少3天一次。 9、会诊及时限要求，会诊记录及时完成，外院会诊需注明会诊医师所在的单位名称。 10、病例讨论记录要有记录人和主持人签名。 11、术前小结中增加手术者查看患者的相关记录。 12、手术同意书、手术记录必需有手术者签名。一台手术多个科室完成，每科书写本科的手术记录。 与既往要求区别 13、取消一般护理记录病重患者书写“病重（病危）患者护理记录” 14、增加了打印病历的内容和要求。 与既往要求区别 15、知情同意书： 规定了医疗活动范围和告知内容，包括手术前、麻醉前、输血、特殊检查及治疗、病危病重。 知情同意书医方患方签名资格和顺序，不但签名还要签署意见，手术同意书由经治医师和手术者签名。 明确输血病危通知书具体内容 入院记录 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 入院记录分类 1、入院记录 2、再次或多次入院记录 3、24小时内入出院记录 4、24小时内入院死亡记录。 都要求在24小时内完成 （一）一般情况 患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述