9听神经瘤手术.docVIP

绘图：第2页，图9-1；第16页，图9-28，图9-29；第17页，图9-30，图9-31；第18页，图9-32，图9-33；第19页，图9-34，图9-35；第20页，图9-36，图9-37 听神经瘤手术 经枕下入路听神经瘤切除术（枕下入路和乙状窦后入路是否重叠？） 手术指征 已经确诊为听神经瘤，除非病人情况不良，不能耐受麻醉和开颅手术者外，均应进行肿瘤切除术。 术前准备 同颅后窝开颅术。 巨大听神经瘤，已引起脑积水和颅内压增高者，于手术前2-3d行脑室引流术，以缓解颅内高压，改善全身状况。 麻醉 气管内插管，全身麻醉。 体位 可采用侧卧位或坐位。 应用解剖 肿瘤位于桥小脑角，前面是颞骨岩部以及三叉神经和面神经；外侧面是岩骨锥体的背面、内耳孔和乙状窦；上方是小脑幕；下方是颅后窝底及舌咽、迷走和副神经；内侧面是桥脑、延髓；小脑则居其内后方。肿瘤在发展过程中，向前压迫三叉神经和面神经，甚至向上跨越小脑幕切迹而进入颅中窝；向下伸至颈静脉孔，累及第IX、X及XI颅神经，有时伸至伸至小脑延髓池出枕骨大孔；向外侧压迫内耳孔使之破坏或扩大，听神经与面神经同时受累；向内后可压迫结合臂及小脑；向内侧压迫脑干，使脑干移位，并常可部分嵌入脑干实质内。肿瘤常使脑脊液循环通路受阻以致引起颅高压症状。 肿瘤的血液供应来自基底动脉分出的内听动脉及小脑下前动脉和小脑下后动脉的分支。这些小动脉均来自脑干附近，手术时遭受牵拉或发生断裂，可能引起脑干缺血、水肿等不良后果；肿瘤的静脉主要是经岩静脉汇入岩上窦和岩下窦。岩静脉位于肿瘤的前上方。 图9-1 手术步骤 图9-2 （术前MRI1003663859唐海燕 左侧听神经瘤 王） 单侧枕下入路。可采用多种切口，如乳突后直切口，倒钩形切口，曲棍球棒切口（hockey stick incision），Dandy切口等。根据手术者习惯选用。如病人已有脑积水和颅内压增高，可先穿刺右侧脑室后角，置管引流，但暂不要放出脑脊液。在枕骨鳞部钻一孔，用咬骨钳扩大成骨窗，上达横窦，外侧达乳突后缘，内侧达中线，下达枕骨大孔。如将乳突气房咬开，必须用骨蜡封闭，否则可能发生脑脊液漏。 弧形或“X”形切开硬脑膜，如已置脑室引流管，缓缓放出少量脑脊液，待切开硬脑膜后再放液，以便显露肿瘤。如未置管，用一脑压板伸向枕大池，撕开蛛网膜，即有脑脊液流出，耐心吸除脑脊液，小脑即回缩，采用侧卧位者，小脑即沉向对侧。 图9-3 手术切口 用脑压板深入小脑半球外侧，向内上牵拉，即可发现肿瘤。如果显露有困难，可将小脑半球的外侧1/3切除，以利进一步操作。如肿瘤有囊性变，可抽出囊液以缩小体积。电凝肿瘤包膜上的血管，准备切开行囊内切除。 图9-4 发现天幕下桥脑小脑角处肿瘤 图9-5 进一步分离后可见神经 图9-6 开始处理肿瘤 图9-7 肿瘤表面电凝，分块切除肿瘤 切开肿瘤包膜。 图9-8 分块切除肿瘤 用刮匙或取瘤钳进行包膜内切除。听神经瘤的实质部分通常为黄白色较脆的瘤组织，可以刮除。包膜内切除可有效地缩小体积，故应尽量多切除，但不可刮穿包膜，以免损伤脑干、颅神经和血管。 肿瘤包膜塌陷后即着手分离包膜，分离的次序各家有所差异。有的先从外侧分离内听道，有的从内侧分离脑干，有的从下极先分离。 提起包膜先分离下极，显露出第IX、X和XI颅神经，此时有一椎动脉的分支从神经中穿出，供应肿瘤，应电凝切断。如不慎撕断，断端缩入神经缝内，即不易止血，或会损伤神经。 图9-9小心分离肿瘤表面血管 图9-10 小心分离肿瘤表面神经 在肿瘤与后组颅神经之间垫一棉片隔开。再分离上极。此时有一岩静脉汇入上岩窦，应电凝切断，如不慎从窦上撕脱，在无收缩性的窦壁上留下一小孔，很难止血。在上极有三叉神经与肿瘤相粘连要仔细分开。 从肿瘤外侧分离内听道，这一步对保留面神经极为重要。如果内听道口呈喇叭状，肿瘤深入其中不多，稍加牵拉分离即可脱出，可分出面神经加以保护，然后向内侧翻转。 如内听道内肿瘤较多且较深，必须用高速电钻磨开内听道后壁。先切除后壁上的硬脑膜，然后用电钻磨去骨质。用骨蜡封闭磨面，以免形成脑脊液漏。 在内听道内辨认其中的面神经和肿瘤，切除肿瘤，保全面神经，沿面神经向内侧分离。 最后分离与脑干相连的部分，电凝进入肿瘤的小血管，将肿瘤与脑干分离。如肿瘤与脑干粘连紧密，为了不伤及脑干，可残留一部分瘤壁。 图9-11处理肿瘤 图9-12处理肿瘤 图9-13电凝后切开内听道处软组织 图9-14 磨除内听道 图9-15切除内听道内肿瘤 图9-16 内听道内肿瘤切除完全后可见清晰的听神经及血管 图9-17 切除肿瘤后可见下方神经 图9-18切除肿瘤后可见神经以及血管 切除肿瘤后，可看到被拉长的面神经。如面神经已被切断而两断端能靠拢时，可用10-0尼龙针线对