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学习交流内容 2010年版标准与2012年版护理标准的对比 2012年版标准中护理质量管理条款 2012年版标准中护理安全管理条款 《三级综合医院评审标准实施细则》 2010年版与2012年版 护理部分对比 （4.4.6.2）医疗、护理、质控部门定期与不定期地对临床路径病种的质量、费用及成本进行卫生经济学的分析评估； 对评审历程的理解 第一阶段（2002年以前）以结构质量为主 第二阶段（2003-2006年）以结构+结果质量为主 第三阶段（2007-2011年）以结构+过程+结果质量 第四阶段（2012年）以病人为中心的 结构+过程+结果评审 对住院患者安全监测指标（7.2） 住院患者压疮发生率 医院内跌倒/坠床发生率 手术后并发症（深静脉血栓、伤口裂开、 人工气道意外脱出、骨折等）发生率 因用药错误导致患者死亡发生率 输血输液反应发生率 手术过程中异物遗留发生率 对ICU质量监测指标（7.4） 呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率 中心静脉导管相关性血流性感染发生率 留置导尿管相关的泌尿系感染发生率 重症患者压疮发生率 人工气道脱出例数 《三级综合医院评审标准实施细则》第五章 护理管理与质量持续改进 （4.1.1.1）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 建立完善的覆盖医疗全过程、各个环节的护理质量管理规章制度（4.2.2.1） C.有护理质量管理规章制度的文件，能覆盖护理全过程与各个环节 B.有及时更新的机制与程序、每年有执行更新记录 严格执行常用护理技术操作规范和临床护理实践指南等文件（4.2.2.2） C.有规范、指南。知晓并遵循。有各专科特点 B.医院、科室有培训、学习及实施记录。护理部对护士长督查执行情况。记录执行中的问题与分析变异原因，及时改进（案例说明） 督查核心制度落实（4.2.2.4） C.核心制度明确。工作人员知晓与遵循 B.护理部、科护士长、护士长定期不定期督查制度执行情况。及时发现隐患有记录，用于对管理工作改进的记录（案例说明） 掌握护理质量管理改进方法及质量管理常用技术工具（4.2.5.1） C.护理部人员掌握PDCA质量管理改进方法和1种以上常用技术工具 B.能运用于日常质量管理活动（案例） 院长对质量改进工作提供人力、物力等方面的支持（4.2.5.2） C.对中级以上人员提供质量管理技能培训与教育（已执行） B.对参加质量管理活动员工提供政策与时间支持（一年以上） 科室设有专（兼）职质量监管人员，开展定期评价（4.2.5.4） C.有专（兼）职质量监管人员，具有相关质量管理技能。 科室开展定期评价（操作者自我检查、专兼职质控活动、满意度调查、差错事故防范措施、统计分析指标、评价）有记录（已执行） B.质控活动有持续改进的事实。提供培训。 临床科室质量管理与持续改进 （4.7—4.13） C.麻醉科、ICU、感染疾病科、中医科、康复科、精神科、血液净化等科室的科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理。有工作记录。提问知晓（已执行） B.有保证质量的相关文件（核心制度、诊疗护理规范、质量安全指标等） （4.7—4.13）科主任、护士长与具备资格的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。 临床护理技术操作常见并发症的预防及处理（5.4.5） C.原则、培训计划及落实 B.定期考核（有实例）、现场提问（口腔护理、输液、注射、鼻饲等）预防措施与处理流程 A.现场模拟某一操作并发症的处理 手术室：患者交接、安全核查、安全用药、物品清点、标本管理、正确用药等（5.5.1） C.有制度、有实时记录。护士知晓相关内容 B.对执行以上制度的执行力有记录、有督查、 有监管 A.对择期手术《手术安全核查》执行力≥95% 消毒供应中心（室）（5.5.2） 护理部对制度的执行力有监管，执行力≥90% 新生儿室（5.5.3） 1名责任护士负责≤4名普通患儿或≤2名重症患儿。 识别身份的腕带。 对介入诊疗室（第四章第21节） ICU（第四章第8节） 血液净化（第四章第21节） 急诊（第二章第21节） 护理质量指标监测与改进效果评价的记录。 2012年版标准中护理安全管理条款 建立患者安全管理