病案首规范性书写.pptVIP

2012年版病案首页规范性书写 填写要求 修改说明及填写说明 常见的缺陷内容 评审标准对首页的要求 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定的要求，体现卫生部临床路径的要求。 病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中获得支持。 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊。 对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名 或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。 栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。  二、修改说明与填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。