病历书写管理.pptxVIP

病历书写管理概要;病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。;临床医疗方面 病历是疾病诊疗过程中不可或缺的重要资料，同时也是病人的健康档案，是预防保健事业的原始资料。 写好病历是临床医师必须掌握的基本功。 科研教学方面 病历是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。;法律作用方面 病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据，同时也是医保报销的重要凭证。 医院管理方面 病历是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。;客观真实 准确及时 完整规范 合法;中国人民共和国执业医师法 第三十七条　医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；; 一份住院完整的病历包括以下内容：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术相关资料、出院记录、知情告知记录、会诊记录、辅助检查资料、体温单、医嘱单、护理记录等;病历的及时性;格式规范：打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 住院病历保存期限不低于30年。 打印的病历应有相应医务人员手写签名。 规范使用医学术语：病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。;病历修正：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 日期时间：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 病历排序准确 ;医嘱单书写规范： 医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容。 医嘱应顶格书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。 一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应视情况将上一页剩下几行放弃，空行应用黑色水笔从左上到右下顶格划一斜线，表示废用。 医嘱应使用通用的药品名称，并注明剂型。 医嘱单应有执业医师签名。;实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 首次病程记录必须由执业医师书写 手术记录必须由主刀或I助手写;医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 病历复印申请人应持相关证件到医院病案室复印病历，复印病历须加盖医院病历复印专用章。