病历书写基本规范与医疗质量.pptxVIP

病历书写质量与医疗安全 什么是病历/病案？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历/病案的定义在卫生部文件中做了明确的定义，我们还可以把它简单的理解为：医务人员通过病历的记录、书写、描述了依法执业的过程，符合法律、法规、行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求，内容全面、准确、完整、信息表达流畅，有可利用性，装订整理、质检、疾病分类、归档待用。为什么书写病历病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。书写病历即是医疗工作的表达，又是依法执业的证据，医师书写的病历，经过病案专业人员的整理，形成病案，以便再利用。医师利用的目的包括：病人再诊疗的参考，书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据，外界应用的也相当广泛，因此书写病历是客观的需要。病历/病案的功能病人再诊疗的参考，临床经验的积累。书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。教科书的编写。刑事或民事伤害案件中的证据。商业保险理赔的根据。医保付费凭据。医疗鉴定依据。医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要证据。充分认识书写病历的重要性病历/病案功能延伸病历质量——服务水准——医院等级、考核管理观念——病历新内容——手术安全核查记录法律、保险——告知书——病历内容增减手写病历——打印病历——电子病历 卫生部 制定有关的法规、管理制度、条例、办法，从依法管理的高度提出了医疗机构必须提高医疗质量，保证患者医疗安全。 如:（1）手术准入制度 （2）病历书写基本规范 电子病历基本规范 （3）输血管理制度 （4）医院处方点评管理规范（试行） 法律、法规《侵权责任法》法律层面病历/病案重要性《病历书写基本规范》规范医疗行为《投诉管理办法》对病历/病案新要求监督医疗质量、医疗安全《病历书写基本规范》2010年3月1日起施行2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》废止注意书写要求时间记录改为24小时制门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水“住院志”改称为“入院记录”“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”病程记录由五天改为三天 时限要求——必须执行 首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院前24小时 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周 增加内容和要求《急诊留观记录》有明确要求（15）《病危（重）通知书》（16，27）《有创诊疗操作记录》（22-9）《手术安全核查记录》（22-16）《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡讨论记录》中增加“主持人小结”的内容（22-4，12，22）手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23）第一章 基本要求第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 此处应使用规范的名词“病案” 临床中主要是指“病理切片”，此处应予明确！“病理切片”被复制在技术上有一定难度，每层切得标本有可能不同，对诊断有重大影响。 第一章 基本要求 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第一章 基本要求 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 本条是宏观标准，行业协会应出具体规范。第一章 基本要求第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。实践中多次发生病历打印色变变浅，肉眼看得出来，复印时不显影。 第一章 基本要求第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第一章 基本要求第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第七条 不易操作，单个字词可以，但影响版面整洁尤其是手工的。 计算机修改后后台留痕迹 ，手工修改时修改者是否知道修改方式？怎么做更易操作。 第一章 基本要求第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗