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护理查房病历汇报 C5床 XXX，男，69岁，蒙古族，2016年5月16日入科； 主要诊断：1.心律失常? ??Ⅱ度二型房室传导阻滞? ??完全性右束支传导阻滞? ??偶发室性早搏 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病? ??劳力型心绞痛? ??心功能Ⅱ级 3.高血压病(1级?极高危) 患者于2016-5-16 13:00步入CCU病房，T36.3，P42次/分，R19次/分，BP155/77次/分，SPO2 95%，此次因患者自诉2015年5月商店买东西过程中突感头晕，遂即出现晕厥，持续约5分钟左右自行缓解，未行诊治。至2015年11月起身开门再感头晕，并再次出现晕厥，醒后对当时情况不能清醒回忆，感头痛，伴恶心未呕吐，摔倒致头部外伤，经治疗好转出院，日常活动未感不适。此次近20天活动时（上3楼）感胸痛，位于胸骨中下段，呈烧灼样疼痛，范围手掌大小，休息5分钟左右自行缓解，伴有胸闷、气短、出汗，感头晕明显，有反酸、烧心，行动态心电图提示窦性心动过缓、完全性右束支传导阻滞、II度二型房室传导阻滞（2：1下传）、偶发室早、偶发室上早、交界性逸搏心律、为进一步诊疗，门诊以“冠心病、Ⅱ度二型房室传导阻滞”收住我科，入科后患者神志清，精神一般，高枕卧位，口唇轻度发绀，主诉：胸闷、胸痛。病情重，遵医嘱报病危，给予重症监护，行心电监护示：窦律，Ⅱ度二型房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，监护心率：38-72次/分。鼻导管吸氧3升/分。完善相关检查，择日行起搏器植入术 辅助检查：入科心电图提示窦性心律、完全性右束支传导阻滞。①五分类:白细胞计数?4.8?*10~9/L，中性粒细胞百分比?69.20?%，中性粒细胞计数?3.32?*10~9/L，血红蛋白?117.00?↓?g/L，血小板计数?197.00?*10~9/L，②生化全项:总蛋白?65.3?g/L，白蛋白?38.1?g/l，钾?4.34?mmol/L，钠?144.0?mmol/L，氯?107.4?mmol/L，胱抑素C?1.08?mg/l，尿素氮?4.59?mmol/L，肌酐?83?umol/l，甘油三脂?1.63?mmol/L，低密度脂蛋白?1.87?↓?mmol/L，葡萄糖?5.57?mmol/L，③血凝:凝血酶原时间?12.30?秒，国际标准化比率?1.07?，纤维蛋白原?4.50?↑?g\L，④肌钙蛋白T?0.004?ng/mL。⑤胸片提示：双肺间质改变，主动脉硬化。⑥心脏彩超提示：左室舒张功能减退，主动脉瓣钙化并瓣口轻度返流，EF 51%。 治疗：非洛地平缓释片5mg每日一次口服控制血压、辛伐他汀20mg每晚1次口服调脂，优甲乐25ug每日一次，沙丁胺醇片1片每天3次口服提高心室率等对症治疗；异舒吉10ml/h泵入扩血管治疗；丹参川芎嗪改善循环等治疗。 经治疗，患者轻微床旁活动后未感胸痛等不适，偶感胸闷。5月20日遵医嘱停病危开病重，行永久起搏器安置术，术前准备已做，术前2h给予头孢唑林钠抗炎治疗，于16:30在DSA室局麻下行“永久性心脏起搏器(DDD)植入术”，20:00安返病房，精神一般，左锁骨下术区无菌敷料加压包扎，给予沙袋压迫止血。患者主诉：手术切口疼痛。嘱其平卧位休息。5-20 23:00诉腰痛剧烈，遵医嘱予以布桂嗪0.1g肌肉注射后症状缓解。5-21给予换药，5-22 8:00去除沙袋后可床上坐起、床旁轻微活动。目前患者精神及食欲一般，床旁轻微活动未感不适。术区无菌敷料覆盖，无渗出。心电监护示：窦律+起搏心律，监护心率：60-78次/分。起搏器感知良好。术后3天监测体温波动在正常范围内。