海南省医师多点执业备案信息表.docVIP

海南省医师多点执业备案信息表 姓????名 ? 性??别 ? 照片 身份证号码 ? ? 医师资格证号码 ? 医师执业证号码 ? 执业类别 ? 执业范围 ? 专业技术 资格名称 ? 专业技术资格专业名称 ? 第一执业地点 医疗机构名称 ? ? ? 多点执业 起止时间 年????月????日至????????年????月????日 医师本人意见 ? ? ? 申请人签名：?????????????申请日期：??年??月??日 新增执业地点 医疗机构意见 ? ?? ? 负责人签名：???????????医疗机构（盖章） 年??月??日 新增执业地点医疗机构执业登记的卫生计生（卫生）行政部门意见 ? ? ? ????????????????????????????????????（盖?章） ??????????????????????????????????????年???月???日 注：本表一式三份，分别由第一执业地点、新增执业地点及核发新增执业地点医疗机构执业许可证的卫生计生（卫生）行政部门留存。执业类别、执业范围请填写医师执业证书上的相应信息。专业技术资格名称、专业技术资格专业名称请填写专业技术资格证书上的相应信息。 海南省医师取消多点执业备案表 姓????名 ? 性????别 ? 身份证号码 ? 医师资格证号码 ? 医师执业证号码 ? 拟取消多点 执业地点 ? 医师本人意见 ? ? ? ? 申请人签名：?????????????????????????????????????????申请日期：??年??月??日 拟取消多点执业地点医疗机构意见 ? ? ? ? ? ? ? 负责人签名：?????????????????医疗机构（盖章）????????????????????????年??月??日 拟取消多点执业地点主管卫生计生（卫生）行政部门意见 ? ? ? ?? ? （盖章）???????????????年??月??日 注：本表一式三份，分别由取消多点执业的医疗机构及该机构主管卫生计生（卫生）行政部门、第一执业地点医疗机构留存。 海南省医师团队多点执业信息报备表 ? 医疗机构名称：???????????????（盖章）??????时间：????????年?????月?????日 医师姓名 ? ? ? ? ? 身份证号码 ? ? ? ? ? 医师资格证书编码 ? ? ? ? ? 医师执业证书编码 ? ? ? ? ? 执业类别 ? ? ? ? ? 执业范围 ? ? ? ? ? 医师专业技术资格名称 ? ? ? ? ? 医师专业技术资格专业名称 ? ? ? ? ? 备注：本表一式两份，分别由备案执业地点及该地点主管卫生计生（卫生）行政部门留存。执业类别、执业范围请填写医师执业证书的相应信息。医师专业技术资格名称、医师专业技术资格专业名称请填写专业技术资格证书上的相应信息。