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如何处理术中大量出血 　　　　一、引言 术中大量出血对外科医生、麻醉医生、输血人员和护理人员来说仍是一项重大挑战。而处理术中大量出血的关键是早期发现、迅速治疗、预测治疗需要和各学科间的积极有效的交流。 具体的治疗目标是恢复和保持正常血容量、充分的组织氧合及正常的凝血功能。同时，正常的体温、电解质和酸碱平衡能够避免出血加重和心血管并发症的出现。 二、大量出血的概念 一般认为，大量出血是损失了： 24小时内，100%的循环血量，或 3小时内，50%的循环血量，或 150ml/min,或 1.5ml/kg/min超过20分钟 三、正常血容量 　 维持正常血容量对防止出血性休克和组织缺氧起至关重要的作用。在出血量达到循环血量的30%且未治疗时，低血容量性休克就已经出现。然而，正常器官在通过无细胞液体(晶体液、胶体液)维持正常血容量的情况下，可以耐受红细胞损失达70%。 　是否应该提前运用晶体液或胶体液扩充血容量，仍然存在争议。由于晶体液的外渗，维持正常血容量所需的晶体液的量须达到丢失血量的四倍，其不可避免会引起组织水肿。另外，胶体液（右旋糖苷，明胶，羟乙基淀粉）也可能引起过敏反应，影响肾功能和凝血功能。然而，联合应用胶体液和晶体液在欧洲已被广泛认可。 四、组织氧合 １．氧供(DO2) 　　 氧气到达器官与心输出量和动脉氧含量（CaO2）有关，后者是由血红蛋白（Hb）结合的氧和血浆中物理溶解的氧所组成。正常血容量是保证心输出量和组织有效灌注的前提。由于扩充血容量所用的液体中不含血细胞，因而会引起稀释性贫血，使Hb和CaO2下降，最终结果导致DO2下降。 　　然而在生理条件下，氧供(DO2)是氧耗（VO2）的３~4倍，只要DO2满足机体的氧需求，VO2保持不变（supply-independency of VO2 ）。当DO2下降到一个临界点(DO2crit)， DO2满足不了组织的氧需求， VO2随DO2改变而改变（supply-dependency of VO2 ）。因此，这个临界点就是组织耐受急性正常血容量性贫血的生理极限。（见图1） 图1. DO2与VO2的关系。 2 . 高氧通气(HV) 进行性失血时，在DO2下降到DO2crit前须使CaO2升高。首先可以通过提高吸入氧分数(FiO2)到1.0(HV)，使得氧的物理溶解升高。将麻醉后家猪的血液稀释至其个体的DO2crit，在相同的临界Hb浓度（3.1g/dL）， HV可以提高生存率。早期应用FiO20.6与正常通气比较，对显著的低Hb浓度（1.5g/dL）有利。（见图2） 3.浓缩红细胞（pRBC）的输注 　　 输注pRBC可以显著提高CaO2。一般RBC的ABO和Rh血型须相同。而且推荐使用去白细胞RBC，因其可以减少组胺释放和多器官功能不全综合征的风险。估计会出现大出血的择期手术，术前应确定血型并交叉配血，准备充足的pRBC。在出现没有估计到的大出血，尤其是急诊手术而未配型时，可以先输入O型pRBC，直到有相同血型的血液。血液的配型和交叉配血、从血库运到手术间，一般需要45~60分钟，因此手术组人员和血库之间应建立良好的联系。 　 　 给70Kg的成年人输注1单位pRBC，Hb浓度可上升1g/dL，红细胞压积（Hct）上升3%。输pRBC应使Hb浓度高于6g/dL，但在心血管风险的患者，应使Hb浓度高于8~10g/dL。 尽管一个健康人可以耐受Hb浓度低于6g/dL，但还是应避免低Hb浓度。首先，出血的速度可以比pRBC的输注速度更快。如果同时输入无RBC液体，导致稀释性贫血，使DO2低于DO2crit，因此在进行性失血时，应保持Hb浓度高于6g/dL。其次，RBC的细胞膜上有促凝血磷脂，说明RBC有止血作用。第三，库存的pRBC的运氧能力下降，所以须使Hb浓度大于6g/dL，才能维持充足的DO2。 所谓的pRBC贮存性损伤是由于缺氧的环境和酸中毒使RBC胞膜僵化、溶血，导致RBC生存率降低。而且，ATP和2，3-DPG下降，使得O2亲和力升高，抑制O2释放到组织。通常贮存的pRBC输注后36~48h后才能恢复其生理运氧能力。 尽管贮存性损伤的机制看起来可以解释pRBC抑制组织供氧的有效性，但目前没有证据表明应优先输注新鲜的RBC。最近的一项研究中，对57名患者分别输注贮存时间小于8天的pRBC和普通pRBC，发现2组患者并无明显差别。 4. 自体输血 对受血者来说，输入异体血可能会有疾病感染、免疫、输血相关性肺损伤等。而且，输血的费用也可能会继续上升。为了减少风险和费用，应尽量减少输入异体血。