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附件2： 检查记录表18——康复服务 省（自治区、直辖市） 市 区（县） 社区卫生服务中心 指 标 内 容 检 查 记 录 指标3.5.1 有专用场所及相关设备、设施： （1）有合格的专用康复场所 （2）有残疾人轮椅行走通道 （3）有残疾人活动场所以及过道、卫生间有扶手 （4）配备经济实用、便于社区使用或家庭租借的康复器材和辅助用具等 （1）有合格的专用康复场所≥80m2（ ）无（ （2）有残疾人轮椅行走通道（ ）无（ ） （3）有残疾人活动场所（ ）无（ ） 过道、卫生间有扶手（ ）无（ ） （4）配备经济实用、便于社区使用或家庭租借的康复器材和辅助用具≥20种（ ）未配备（ ） 指标3.5.2 开展以下康复服务： （1）开展残疾筛查及诊断 （2）开展躯体运动功能以及生活自理能力和社会适应能力评估 （3）开展躯体运动功能以及生活自理能力和社会适应能力训练 （4）开展运动治疗、理疗、作业治疗、传统康复治疗等 （1）开展脑卒中、骨性关节炎、脑瘫残疾筛查及诊断并有记录（ ） 未开展相关筛查或没有记录（ ） （2）开展Brunnstrom评估≥10例（ ）未开展（ ） 开展ADL评定（Baithel指数）（ ）未开展（ ） （3）开展Bobath、Brunnstrom、运动再学习≥10例（ ）未开展（ ） 生活自理能力训练（ADL训练）（ ）未开展（ ） （4）开展运动治疗（推拿、牵引、Bobath、Brunnstrom、运动再学习等技术）（ ）未开展（ ） 理疗（中频、远红外、热疗、冷敷、激光等）（ ）未开展（ ） 作业治疗（ADL日常生活动作能力训练）（ ）未开展（ ） 指标3.5.3 （1）掌握辖区内残疾人的数量和康复对象的服务需求动态 （2）辖区内60%以上残疾人建立健康档案，并有完整的工作记录 （3）为社区内残疾人及其亲属举办康复知识与技能讲座，开展康复咨询活动，发放康复科普读物 （4）开展康复知识与技能、康复器具应用等知识传授与训练以及心理指导等 （1）辖区内残疾人的数量（ ）人 康复对象的服务需求（ ）人 （2）辖区内残疾人建立健康档案（ ）人 建档率60% 有完整的工作记录≥10份中残联颁布的肢体残疾康复训练档案 （3）为社区内残疾人及其亲属举办康复知识与技能讲座（ ）次 开展康复咨询活动（ ）次 发放康复科普读物（ ）份 （4）开展康复知识与技能培训（ ）次 康复器具应用知识传授（ ）次 训练以及心理指导（ ）次 专家签名： 检查时间：2011年 月 日 附件2.1 残疾基本情况筛查表 详细住址 ： 市（设区） 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（社区或居委会） 个人基本情况 姓 名 性别 （ ）男（ ）女 民 族 身份证号码 婚 姻 状 况 1、（ ）未婚 2、（ ）已婚 3、（ ）离异 4、（ ）丧偶 家庭基本情况 家庭 人口数 就业人数 残疾 人口数 联系人 联系电话 户主姓名 主要生活 来源 （ ）自食其力，（ ）靠父母抚养， （ ）靠兄弟姐妹抚养，（ ）无人抚养 残疾情况 残 疾 类 别 视力残疾：1、（ ）盲 2、（ ）低视力 听力残疾：（ ） 言语残疾：1、（ ）失语 2、（ ）发音障碍 3、（ ）其他 肢体残疾：1、（ ）偏瘫 2、（ ）截瘫 3、（ ）脑瘫 4、（ ）截肢 5、（ ）儿麻后遗症 6、（ ）关节疾患7、（ ）畸形 8、（ ）其他 智力残疾：（ ） 精神残疾：1、（ ）孤独症 2、（ ）其他 残疾等级 一级（ ） 二级（ ） 三级（ ） 四级（ ） 生活自理程度 1、（ ）完全自理 2、（ ）需他人部分帮助 3、（ ）完全依赖他人帮助 致残原因 致残原因：1、（ ）遗传先天 2、（ ） 疾病 3、（ ）药物中毒 4、（ ） 创伤或意外损伤 5、（ ） 有害环境 6、（ ） 原因不明 7、（ ） 围产期因素 8、（ ） 噪声9、（ ） 其他 受教育状况 1、（ ）未上过学 2、（ ）小学 3、（ ）初中 4、（ ） 高中 5、（ ）中专及技校 6、（ ）大学专科 7、（ ）大学本科 8、（ ）研究生 在读学生 是（ ） 否（ ） 残疾学龄儿童少年未上学原因（18岁以下人员填写） 1、（ ）家庭困难 2