中心静脉置管术的相关知识及护理(护理).pptVIP

概述 中心静脉置管术是通过上、下腔静脉的分支,经过各种途径,插入导管,使导管的前端到达上、下腔静脉的根部。 中心静脉导管分类 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存1-2年，适用于长期中心静脉输液 中心静脉导管分类 隧道式导管（CVTC）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如Hickman导管 中心静脉导管分类 埋藏式输液港（PORT） 基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。 中心静脉置管分类 经皮穿刺中心静脉导管（CVC） 指导管直接由锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉插入上腔静脉或下腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉导管。 中心静脉置管的适应症 严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。 需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。 需经静脉输入高渗溶液药物者。 体外循环下各种心脏手术。 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。 经静脉放置心脏起搏器者。 中心静脉置管的禁忌症 局部破损、感染。 有出血倾向者。 经皮穿刺中心静脉导管（CVC） 颈内静脉穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置管长度为14～18cm。 锁骨下静脉穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为12～15cm。 颈外静脉置管成功率高 ，并发症少。 股静脉穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，一般置管长度为20～25cm。 最佳置管深度 导管尖端位于上腔静脉下1/3与右心房连接处，即右心耳处。 置管时的并发症 导管位置异常 心脏并发症 空气栓塞 局部出血、血肿。 误穿动脉 气胸、液胸、液气胸 神经损伤 导管留置期并发症 1、导管堵塞（1）原因分析：分血栓性堵塞和非血栓性堵塞。血栓性堵塞系各种原因引起的血液返流至导管，在导管腔内形成血凝块血栓所致。非血栓性堵塞：主要与导管扭曲、打折、药物结晶、纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关。 （2）预防及处理： 预防：平时正确封管及导管肝素化能减少导管相关性血栓的发生。正压冲管对保持导管通畅是必需的，且只能使用单剂量溶液。用肝素还是生理盐水冲管仍存在争议。用10ml的0．9％生理盐水或者5ml肝素钠溶液(10u／m1)，每一次使用通路后或每周一次。 处理：当导管堵塞是由于无症状血栓栓塞引起时，使用10U／ml的肝素钠可能有效。如无效，可使用10000U／ml的尿激酶溶解到4m1生理盐水中，每个导管腔中分别滴入2ml，必须保证滴入导管腔而不外漏。尿激酶溶解液应采取“推挽式”滴入导管腔内而最大程度混匀，滴入后导管应封闭至少2～3小时。然后重新开放导管，抽出含有崩解血凝块的溶液。也可选用阿替普酶（重组人组织纤维蛋白酶原激活剂）替代尿激酶，对部分患者有效。溶栓失败，拔管。严禁强行冲管将血栓推入血管内。  2、导管相关性感染 包括局部感染和全身感染 局部感染：指发生在导管局部皮肤或组织的感染，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染。 全身导管相关感染又称导管相关血流感染(CR—BSIs)，标准是有全身症状和无其他明显感染来源，不同时间从不同的部位采血行血培养，至少同一病菌两次血培养阳性，且有同一病菌导管定植的证据。后者的结果只能在取出导管后才可确定。 （1）原因分析： ①穿刺操作未严格执行无菌原则。 ②局部出血或分泌物未及时清理或清理不当。留置期间维护导管时消毒不彻底 ③天气炎热或其他原因导致出汗较多时未能及时交换敷贴。 ④知识宣教不到位，患者缺乏有关导管组成维护的相关知识，患者免疫力低下。 ⑤留置时间留置时间过长，锁骨下一般留置时间为1- 2 W，最长不能超过3个月。 （2）观察：常规监测体温，观察有无畏寒、寒战，穿刺点周围皮肤有无红肿及分泌物等 （3）预防：穿刺及护理时严格无菌操作，使用有抗菌剂涂层的导管。敷料应在导管插入24小时后更换，以后每周更换 ，出汗打湿是随时更换。 如果血培养为金黄色葡萄球菌，假单孢菌，分枝杆菌，或真菌感染则必需拔除导管。可经验性给予氟氯西林或氨基糖苷类抗生素治疗，据培养结果给予针对性治疗。 5、静脉炎：PICC多见，可分为早期机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎四种。 （1）原因分析：与穿刺插管时机械性损伤血管内膜，药物化学刺激，导管尖端未在中心静脉等有关。另外，置管术中使用的无菌手套上附有的