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（参考様式） 営業所の構造設備の概要等 施設 (営 業 所) 名称 電話番号 ＦＡＸ番号 営業所（事務室及び保管設備）の平面図 別紙のとおり 薬局又は店舗と同じ （　　　　年　　　月　　　日申請（届出）図面に同じ） 営業所の面積 ｍ２ 保管設備の面積 ｍ２ 特例の適用 ただし書適用の業態 □小規模卸　　　　　□特定品目卸　　　　　□サンプル卸 １ヶ月当たり販売高 1ヶ月当たり在庫額 医薬品の販売品目数 他の保管設備の利用 □有（所在地：　　　　　　　　　　　　　　　　）　　□無 利用有の場合は，その理由及び医薬品の保管管理に係る詳細 冷暗貯蔵医薬品の取扱 □有 □無 毒薬の取扱 □有 □無 薬