类风湿性关节炎临床路径表单.docVIP

类风湿性关节炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为类风湿性关节炎 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-14天 时间 住院第1天 住院第2–5天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 上级医师查房 □ 向患者及其家属或委托人交待病情 □ 上级医师查房 □ 完成必要的相关科室会诊和重要的相关检查 □ 完成病历书写 □ 向患者及家属交待进入临床路径的相关事宜及下一步诊疗计划 □ 使用特殊药物及治疗签署知情同意书 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 二级护理 □ 易消化饮食 □ 患者既往的基础用药 □NSAID类□激素类□DMARD□生物制剂 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血尿酸、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、结核等），免疫指标（ANA、ENA抗体谱、RF、抗CCP、免疫球蛋白+补体、ANCA、CRP、ESR、T细胞亚群），肿瘤标志物 □ 胸片、心电图、腹部B超、关节X线正侧位片，关节滑膜B超，必要时关节CT或MRI 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 二级护理 □ 易消化饮食 □ 患者既往基础用药 □ 新增的治疗药物 □NSAID类___________________________ □激素类 ___________________________ □DMARD ___________________________ □生物制剂__________________________ □其他药物__________________________ 临时医嘱： □ 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 类风湿性关节炎相关内容的健康宣教 病情 变异 记录 □ 无 □ 有，原因： 1. 2. □ 无 □ 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名  时间 住院第6–9天 住院第10–14天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 完成病例记录 □ 综合分析检查结果，决定治疗方案或下一步检查计划 □ 完成病例记录 □ 向患者及家属交代病情及门诊随访注意事项 □ 办理出院手续 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 二级护理 □ 易消化饮食 □ 主要治疗药物 1. 2. 3. 4. 临时医嘱： □ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □ 出院带药 □ 随访化验单 门诊随诊 临时医嘱： □ 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 □ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 □ 观察患者病情变化 □ 教育患者出院后应和医护人员保持密切联系 病情 变异 记录 □ 无 □ 有，原因： 1. 2. □ 无 □ 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名