神经干（丛）阻滞麻醉.pptVIP

神经干（丛）阻滞麻醉（nerve plexes block） 哈尔滨医科大学附属第二临床医学院麻醉科 崔晓光 联系方式病例 男、17岁、60kg、右手拇指冰刀切割伤，拟行神经血管肌腱探查术 请问可选择什么样的麻醉方法？ 什么是神经干（丛）阻滞？（nerve plexus block） 适应证 手术范围 手术时间 病人的精神状态及合作程度 辅助手段 小儿或不合作的病人 基础麻醉下——需依靠异感者不适用 强调人性化管理：比如，颈部手术全麻后做颈神经丛阻滞等 禁忌证 穿刺部位有感染 肿瘤 严重畸形 凝血功能障碍 对局麻药过敏者 常用神经干（丛）阻滞麻醉局麻药的临床特点 病例实际情况 麻醉方法：腋路臂丛神经阻滞 主诉：耳鸣、口舌发麻、随之窒息感、继而惊觉 大家考虑是什么原因？ 局麻药毒性反应—先兴奋 轻度：精神紧张、耳鸣、多语好动、口舌麻木、 头晕、定向障碍、聚焦困难、心率轻度增快。 中度：烦躁不安，恐惧，主诉气促，甚至有窒感， 但呼吸频率和幅度未见明显改变，心率增 快，血压升高。 重度：呼吸频率和幅度都明显增加，缺氧症状显， 不同程度的紫绀，心率和血压波动剧烈，如 不及时抢救，随之可发生呼吸心跳停止 局麻药毒性反应—后抑制 轻度：神志淡漠，嗜睡，甚至神志突然消失 中度：呼吸浅而慢，有时呼吸暂停（apnea） 重度：脉搏徐缓， 心率慢于50bpm，心律失 常，血压下降，最终发生心搏停止 (heart arrest) 局麻药毒性反应的预防 严格限量，杜绝逾量 避免误入血管 肾上腺素：无禁忌者、血管丰富的组织 体质差、严重并存症：适当减量 术前用药：苯二氮卓类或巴比妥类 提高耐受性 长、短效局麻药混用 提高警惕，早期发现，及时处理 病例实际情况 咪达唑仑：4mg iv 面罩吸氧 Propofol、琥珀胆碱 气管插管 局麻药毒性反应的治疗 保持呼吸道通畅：面罩给氧，气管内插管 轻度兴奋者，可静脉注射diazepam 0.1- 0.2mg/kg或 midazolam, 0.05-0.1mg/kg； 惊厥：pentothal 1-2mg/kg ，propofol or midazolam ,琥珀胆碱 1mg/kg； 维持循环稳定 呼吸心跳骤停 心肺脑复苏 局麻药过敏反应 罕见，发生率只占其不良反应的2%， 酯类发生机会较酰胺类多 使用少量局麻药后，引起严重的不良反应 轻者：皮肤斑疹或血管性水肿 重者：呼吸道黏膜水肿、支气管痉挛、呼吸困 难，甚至血管神经性水肿及循环虚脱，可危及 病人生命 严重者应立即皮下或静注肾上腺素0.2～0.5mg，然后给予肾上腺皮质激素和抗组胺药物 颈神经丛阻滞 颈神经丛解剖 C1-4前支； 离开横突尖端，分为浅支和深支 颈神经丛浅支在胸锁乳突肌后缘中点穿 出深筋膜 适应证及注意事项 颈部的手术：甲状腺、颈椎手术和 气管切开术等 呼吸困难者禁用 双侧颈深丛阻滞禁用 不应加肾上腺素？ 颈神经丛浅丛阻滞 颈神经丛深丛阻滞 常用局麻药物 1％～1.5％利多卡因 0.15％～0.2％丁卡因 0.25％～0.375％布比卡因 0.50% ～ 0.75%罗哌卡因 并发症 局麻药毒性反应 高位硬膜外阻滞或全脊麻 膈神经阻滞 喉返神经阻滞 霍纳氏综合征 锥动脉损伤引起出血 臂丛神经阻滞 臂丛神经的解剖 臂丛神经阻滞法 腋路臂丛神经阻滞法 锁骨上臂丛神经阻滞法 肌间沟臂丛神经阻滞法 腋路臂丛神经阻滞法 腋路臂丛阻滞成功的标志 针随腋动脉搏动而摆动 回抽无血 腋窝呈梭形肿胀 上肢发麻发软，前臂不能抬起 皮肤表面血管出现扩张 优 点 较易施行阻滞 不会引起气胸 不会造成膈神经、迷走神经或喉返神经阻滞 无误入蛛网膜下间隙和硬膜外间隙的危险 缺 点 上肢外展困难或腋窝部位有感染、肿瘤不宜用 此法 容易发生局麻药中毒（如，本节课举例病人） 上臂阻滞效果较差 锁骨上臂丛神经阻滞法 优 点 用较小药量可得到较高水平的臂丛阻滞 穿刺中不需移动上肢，对上肢外伤疼痛者较适合 不易发生误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙 缺 点 可发生气胸 星状神经节及膈神经阻滞 肌间沟臂丛神经阻滞法 优 点 用量少 不易引起气胸 缺 点 尺神经阻滞不全 损伤椎动脉 星状神经节、膈神经、喉返神经阻滞 误入蛛网膜下腔或硬膜外间隙 不能同时双侧阻滞 气胸 坐骨神经阻滞 坐骨神经：L4-S3，最粗大， 臀大肌的深部，经股骨大转子和坐骨结节之间下降至大腿后面 侧卧位坐骨神经阻滞法 穿刺点——由股骨大转子与髂后上嵴作一 连线，连线中点再作一垂直线，垂直线 与股骨大转子和骶骨裂孔连线的交点 用