病理解剖急性肾盂肾炎.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 临床表现（膀胱炎） 占60%以上 尿路刺激征：尿频、尿急、尿痛 血尿：30% 尿液混浊、异味 致病菌多为大肠埃希氏菌 临床表现（急性肾盂肾炎） 泌尿系统症状 膀胱刺激征 排尿困难 腰痛 全身症状 体格检查 发热、寒战、头痛、恶心、呕吐，体温大于 38℃，菌血症 肋脊角或输尿管点压痛 肾区叩击痛 临床表现（慢性肾盂肾炎） 症状不典型 急性发作时类似急性肾盂肾炎 多有急性肾盂肾炎病史 低热、间歇性尿频 肾小管功能受损 （夜尿增多、低比重尿） 临床表现（无症状菌尿） 1 常为大肠杆菌 2 老年妇女/男性可达40-50% 3 无症状，尿培养阳性 临床表现（复杂性尿感） 伴泌尿系统结构/功能异常，或免疫力低下 膀胱炎 肾盂肾炎 菌血症 并发症 肾乳头坏死 寒战、 高热、 剧烈腰痛/腹痛、 血尿 肾周围脓肿 多有复杂因素 致病菌常为革兰阴性杆菌 常出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。 肾乳头及临近肾髓质 缺血性坏死 IVP可见肾乳头区有特征性环形征 实验室和其他检查 尿液检查 血液检查 影像学检查 实验室和其他检查 1 浑浊、有味 2 白细胞尿 3 血尿 4 蛋白尿 尿常规 实验室和其他检查 1 浑浊、有味 2 白细胞尿 3 血尿 4 蛋白尿 尿常规 均一红细胞尿 蛋白阴性或微量 实验室和其他检查 白 细 胞 排 泄 率 3小时尿液 白细胞计数 ＞3×105/h ＜2×105/h 2~3×105/h 正常 阳性 可疑 实验室和其他检查 尿 细 菌 学 培 养 清洁中段尿 定量培养 ≥105/ml 104~105/ml ＜104/ml 可疑阳性 真性菌尿 污染 导尿 膀胱穿刺尿 实验室和其他检查 尿 细 菌 学 培 养 假阳性 中段尿收集不规范 存放时间过长 检验技术错误 实验室和其他检查 尿 细 菌 学 培 养 假阴性 近7天使用过抗生素 膀胱内停留不足6小时 消毒药混入标本 饮水过多 感染灶排菌间歇性 实验室和其他检查 亚 硝 酸 盐 检 查 大肠埃希氏菌 尿中硝酸盐 亚硝酸盐 特异性90% 实验室和其他检查 1 血常规 2 肾功能 3 血培养 4 影像学检查 其 他 检 查 上尿路感染者较异常 白细胞升高 血沉增快 慢性肾盂肾炎可有肾小球滤过率下降，血肌酐升高 菌血症 B超：确定肾周积液、肾脏大小 静脉肾盂造影(IVP) 逆行肾盂造影 腹部平片 CT：占位性病变 诊断 不能单纯依靠临床症状体征 ①症状＋真性菌尿 ②无症状＋真性菌尿×2次（同一细菌） ③症状明显＋WBC102/ml ＋常见致病菌＋女性 上尿路感染 下尿路感染 （根据临床表现、实验室检查定位） 慢性肾盂肾炎 ①肾外形凹凸不平 ②IVP肾盂肾盏变形、缩窄 ③持续肾小管功能损害 结合易感因素全面考虑 是否 存在感染 确定 感染部位 查明 治病细菌 寻找 治病原因 鉴别诊断 肾结核 尿道综合征 慢性肾小球肾炎 鉴别诊断 尿路感染 肾结核 尿路刺激征 有，经正规抗炎 治疗减轻 更突出、持久 非正规抗痨治疗无效 尿沉渣涂片 G+、G-细菌 抗酸杆菌 普通尿培养 （＋） （—） 晨尿结核菌培养 （—） （＋） ＩＶＰ 复杂性尿感可有结石 尿路畸形等 肾实质虫蚀样破坏 性缺损（干酪坏死） 鉴别诊断 尿 道 综 合 征 膀胱刺激征 中年妇女 精神焦虑 口服安定有效 脓尿 细菌尿 使用抗生素 √ × 鉴别诊断 慢性肾盂肾炎 慢性肾小球肾炎 尿路刺激征 细菌学检查阳性 双肾不对称性缩小 双侧肾脏受累 肾小球功能受损突出 有血尿、蛋白尿和水肿病史 治疗 一般治疗 . 抗感染治疗 . 疗效评定 治疗 症 状 体 征 实 验 室 检 查 膀 胱 炎 急 性 肾 盂 肾 炎 SMZ-CO #2 Bid×3 氧氟沙星0.2 Bid×3 尿细菌培养 7天 有症状 无症状 培 养 (+) 培 养 (-) 复 诊 1月 调整药物,14天疗法 菌尿(+) 白细 胞尿(+) 菌尿(-) 白细 胞尿(+) 菌尿(-) 白