新版病历书写基本规范.ppt

新版《病历书写基本规范》 病案首页书写规范及要求 医疗付款方式：在 内填写相应的阿拉伯数字。 第×次住院：指同一患者、在同一医院住院的次数。 病案号：病人办理第一次住院手续时建立的病历档案号。 凡栏目中有 的，应在 内填写适当数字；凡栏目中无内容可填的，应书写“--”，长度为两个汉字。 职业：须填写具体的工作类别。 身份证号：除身份不明或因特殊原因无法采集者外，要如实填写身份证号。 工作单位及地址：详细、具体到最小单位，邮政编码尽量采集并正确填写 户口地址：按户口所在地填写，详细、具体。 病案首页书写规范及要求 转科科别：指转入科别，超过一次以上的转科，中间用“ ”连接到转入科别。 实际住院天数：入院日与出院日只计算一天。 门（急）诊诊断：患者住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的诊断。 入院时情况：危、急、一般。 入院诊断：患者住院后由主治医师或上级医师首次查房确定的诊断。 入院后确诊日期 出院诊断：出院时医师所做的最后诊断。 病案首页书写规范及要求 出院诊断填写顺序的原则：主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病和陈旧性疾病在后；严重的疾病在前，较轻的疾病在后；本科的疾病在前，他科疾病在后；复杂疾病诊断的填写是病因在前，症状在后。 主要诊断：本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。 病案首页书写规范及要求 损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、房屋着火，公路上汽车翻车、误服敌敌畏等。不应笼统填写车祸、外伤、中毒。 医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。 出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其他，由医师在相应的方格中划勾。 病案首页书写规范及要求 出院情况 治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃壁I式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。 好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。 其他：包括患者入院后未进行治疗自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。“未治患者”的概念是：指患者来院的主要目的因某种情况而未进行处理的，如：冠心病患者想做搭桥手术，因有手术禁忌症未做手术而出院者，计入“其他” “非患者”的概念是：正常产、人工流产，引产；后续性的治疗如：癌症手术后“化疗”、“放疗”；骨折患者“取钢板”均应计入“其他”。 病案首页书写规范及要求 ICD-10：指国际疾病分类第十版。由病案室编码员填写。 手术、操作编码：指ICD-9-CM-3的编码。由病案室编码员填写。 手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。按时间顺序填写，如果内容多，填满为止，填写不下可以不填，但操作记录要在病程中体现。无手术也无操作即无内容可填时，只在“手术操作名称”正下方栏里划一横杠“--”即可 病案首页书写规范及要求 手术、操作医师：术者指手术主刀或操作医师，Ⅰ助：指第一助手，Ⅱ助：指第二助手，助手超过两个时，只填前两个，如果只有一个助手，在Ⅰ助位置填写，Ⅱ助位置不填写。 麻醉方式：如全身麻醉、联合麻醉、局部麻醉、硬膜外麻醉等。 切口愈合：术后死亡的病例，若死亡时已经拆线，按切口分级和愈合类别的实际情况填写；若死亡时未拆线，切口的分级按Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级填写于“/”的左上方，愈合类别在“/”右下方填“0”。术后未拆线出院的病例，按出院时的切口愈合情况填写。凡是没有皮肤切口的手术在首页 “切口等级/愈合类别”处填写“0”/“0”。凡是诊断、治疗性的操作，如：椎管内注入，在首页 “切口等级/愈合类别”处不填写。 病案首页书写规范及要求 麻醉医师栏：是指麻醉科的专职麻醉医师，如果没有麻醉医师参与，仅仅是局部麻醉时可以不填写。 病理诊断：指各种组织活检、细胞学检查及尸检等，由病理科作出的病理诊断，并填写病理号。其他科的病理诊断不在此处填写。 病案首页书写规范及要求 药物过敏：有药物过敏时要填写具体药名， 没有药物过敏时填写“无”。此项必须有具体文字填写，不能填写“--”。不用“红笔”填写。 乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、获得性人类免疫缺陷病毒抗体，填写相应的阿拉伯数字。0、未做 1、阴性 2、阳性。 病案首页书写规范及要求 门诊与出院、入院与出院、术前与术后、临床与病理、放射与病理等填写相应的阿拉伯数字。 符合：指主要诊断完全相