北京大学医学部医学涉及人体的生物医学研究伦理 - 北京大学第三医院.docVIP

PAGE PAGE 16 北京大学第三医院涉及人的生物医学研究伦理审查 申 请 书 申请日期：　　 年　　月　日 项目名称： 研究科室： 科室主任： 项目负责人： 职称： 联系电话： 传真： 电子信箱： 合作单位： 负责人： 合作单位地址： 邮编： 联系电话： 传真： 研究人员： 职称： 研究人员： 职称： 研究人员： 职称： 研究人员： 职称： 研究人员： 职称： 研究人员： 职称： 拟研究时间： 年 月 日至 年 月 日 资助方类型： □无 □政府 □基金会 □公司□其他： 资助方名称： 资助方联系人： 联系电话： 传真： 请求审查类型： □新申请项目 □修订后项目 □延续审查项目 递交审查资料： □申请书 □实验方案 □知情同意书 □产品说明书 □其他资料 研究内容摘要： 申报科室意见： 主管领导签字： 年 月 日 填表说明：1、研究者包括合作研究单位的人员 2、送交审查资料包括纸质文档一份及申请书电子版