产学研结合科技创新平台申报书 - 附件.docVIP

广东省 教育部 科技部 产学研结合 中国科学院 科技创新平台申报书 创新平台名称： 申报单位(盖章)： 填 报 日 期： 年 月 日 广东省教育部科技部产学研结合协调领导小组 办公室 广东省中国科学院全面战略合作领导小组 二○一○年三月制 填 表 说 明 1、文字叙述应简洁，数据应准确、真实、可靠。 2、申报单位指申请省部产学研结合科技创新平台的法人单位。 3、“科技人员”指从事科技开发活动的技术人员。 4、省部产学研结合科技创新平台（区域型创新平台、产业型创新平台、企业型创新平台）的申请单位均填写该表。 一、申请单位基本情况 科技创新平台名称 科技创新平台申报单位基本信息 申报单位 名称 负责人 电话 手机 联系人 电话 手机 联系地址 邮编 传真 参与创新平台建设的高校、科研院所 高校名称 科研院所名称 已建立省级以上经认证的研发机构名称 已建立国家级创新平台分支机构名称 科技创新平台申报单位现状与工作基础 已开展产学研合作的高校、科研机构数（所） 现有科技人员（个） 累计校企、研企合作项目（项） 技术团队获市以上各类科技奖励项目数 项 当年研发经费（万元） 设立博士（后）工作站 1．有 2.无 参加产学研战略联盟（名称） 企业科技特派员 共＿ ＿ 人 申报单位近三年承担国家科技项目和经费情况 1.863计划 2.973计划 3. 国家科技支撑计划4.其他计划 总经费：＿ ＿ 万元 申报单位近三年承担省、市科技项目和经费情况 省级项目＿＿ 项，市级项目＿＿项， 获省级产学研结合项目＿＿项 总经费＿＿ 万元 近三年知识产权状况 发明 专利 申请数 项 实用新型专利 申请数 项 授权数 项 授权数 项 申报单位上年度经济指标 工业总产值(万元） 销售收入（万元） 出口创汇（万美元） 纳税总额（万元） 税后利润（万元） 二、创新平台建设方案摘要： 创新平台主要目的和任务 创新平台建设内容和研发和产业化方向，需要解决的关键共性技术，拟实现的目标产品 创新平台的管理体制和运行模式（如创新平台具有独立法人资格，须提供各出资方出资证明或股东协议书） 对产业的带动和影响 创新平台建设经费筹措情况（包括经费预算及申请省拨资金的主要用途） 创新平台建设合作各方任务分工及责权利划分 创新平台建设的其他保障措施 创新平台建设的计划进度 时 间 进 度 主 要 内 容 年 月 - 年 月 年 月 - 年 月 年 月 - 年 月 年 月 - 年 月 年 月 - 年 月 年 月 - 年 月 年 月 - 年 月 三、创新平台建设的考核目标（据实际情况选填） 1、对区域、产业发展的带动和实现的经济社会效益（如为公共服务平台需提出服务企业的数量及技工贸收入目标） 2、科研条件、技术研发能力建设和获得的资助认证 3、培养和引进创新团队（或人才）数量 4、形成的技术标准、专利等情况 5、共享和开放机制、运行管理模式创新 6、其他 四、创新平台建设人员情况 平台负责人（参与单位均需安排一名负责人） 姓名 性别 年龄 学历 技术 职称 从事 专业 所在单位 基地所任职务 签名 主要参与研发或产业化的科技人员 序号 姓名 性别 年龄 学历 技术 职称 从事 专业 所在单位 签名 五、审核意见表 申请单位申报意见 （公章） 年 月 日 合作高校（科研机构）申报意见 （公章） 年 月 日 合作高校（科研机构）申报意见 （公章） 年 月 日 合作高校（科研机构）申报意见 （公章） 年 月 日 合作高校（科研机构）申报意见 （公章） 年 月 日 区（县）科技主管部门意见 单位负责人（签字或盖章） （公章） 年 月 日 地级以上市科技主管部门意见 单位负责人（签字或盖章） （公章） 年 月 日